На основании представленных примеров установлено, что лекарственное обеспечение на основанииперечней лекарственных препаратов, утвержденных на федеральном уровне, осуществляется при помощи финансовых потоков, следующих из федерального бюджета РФ. Напротив, в случае с лекарственным обеспечением льготных категорий граждан на региональном уровне в основе лежит другая законодательная база с отличными принципами.Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья» установлены полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Так, в части 1 статьи 16 сказано:«1. К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся:.3) разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.»В этом же Федеральном законе в статье 81 сказано о перечнях лекарственных препаратов и групп населения:«2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.».Важно отметить, что льготные группы населения, указанные в пункте 5 части 2 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья» относятся к так называемым «региональным льготникам». Несмотря на это в данном пункте нет указания на то, что «Перечень групп населения и категорий заболеваний» (региональных льготников) утверждается Правительством РФ, как и нет нормы по утверждению Правительством РФ перечня лекарственных препаратов для этих целей.Также необходимо еще раз обратить внимание, что 10 декабря 2018 года Правительством Российской Федерации была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года (утв. Постановлением Правительства РФ № 1506) (далее - ПГГ)
30. Подобно прошлым ПГГ раздел V «Финансовое обеспечение Программы» устанавливает следующее: «За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется: ...обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.»Таким образом, для обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях региональным льготникам лекарственные препараты закупаются на основании бюджета субъекта РФ.В свою очередь, раздел VIII ПГГ «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» определяет следующее:«Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать:.перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой, сформированной в объеме не менее утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.».В территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее территориальные ПГГ) данные перечни лекарственных препаратов для региональных льготников являются приложением к самой программе. Таким образом, на основании ФЗ «Об основах охраны здоровья» и ПГГ к полномочиям субъектов РФ относятся формирование вышеуказанного перечня лекарственных препаратов и финансирование обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с данным перечнем.Однако не отменено постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее - Постановление 890), которое было утверждено в 1994 году и последний раз редактировалось в 2002 году
31. Основная цель данного нормативного документа - развитие фармацевтической промышленности в РФ в целях улучшения обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. При этом утверждение данного Постановления отвечает еще задаче обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения учреждений здравоохранения, хотя с повсеместным введением системы ОМС с 1994 года лекарственные препараты в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, финансируются из средств ОМС.Кроме того Постановление 890 также содержит нормы, относящиеся к поддержке аптечных организаций, и другие аспекты, никаким образом не соответствующие действующей на сегодняшний день идеологии разделения финансовых потоков и полномочий:«5. Рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации за счет средств соответствующих бюджетов и иных источников: понижать для производств, выпускающих лекарственные средства и изделия медицинского назначения, тарифы на услуги водоснабжения и водоот-ведения (в ред. Постановления Правительства РФ от 27.12.1997 № 1629);-осуществлять финансовую поддержку предприятий аптечной сети, испытывающих недостаток в оборотных средствах.»).Важно также отметить, что на федеральном уровне Постановлением 890 для субъектов РФ (в 1994 году не существовало разделения полномочий по части лекарственного обеспечения населения) утвержден «Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно», и «Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой». Кроме того в приложении № 1 к Постановлению 890 в виде таблицы представлены группы населения и перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно.При этом стоит отметить, что в территориальных программах государственных гарантий (далее -территориальные ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи данные перечни лекарственных препаратов для региональных льготников являются приложением к территориальной ПГГ.Следовательно ФЗ «Об основах охраны здоровья» и постановлением Правительства РФ полномочия по формированию вышеуказанного перечня лекарственных препаратов и финансированию обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с данным перечнем отнесены к полномочиям субъектов РФ.
При осуществлении лекарственного обеспечения льготных категорий граждан на региональном уровне при этом возникают актуальные практические вопросы. Так, следует ли субъектам РФ руководствоваться вышеуказанным Постановлением Правительства РФ № 890 от 1994 года и иметь в региональных льготниках только те категории граждан и группы заболеваний, и, соответственно, только те лекарственные препараты, которые указаны в постановлении Правительства РФ? В таком случае, при признании Постановления № 890 обязательным для исполнения, что считать под обеспечением «всеми лекарственными средствами»? Напротив, могут ли субъекты РФ, реализуя свои полномочия за счет собственных региональных бюджетов, формировать собственные перечни региональных льготников и лекарственных препаратов для их обеспечения?Основные законодательные вопросы лекарственного обеспечения региональных льготниковЧто касается первого вопроса, ряд экспертов признает формирование перечня закупаемых из региональных бюджетов лекарственных препаратови региональных льготников полномочием субъектов РФ на основании норм части 1 статьи 16 и пункта 5 части 2 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья». С учетом статьи 73 Конституции РФ, которая устанавливает, что «вне пределов ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации субъекты Российской Федерации обладают всей полнотой государственной власти»32, субъекты РФ должны самостоятельно реализовывать полномочия по предметам ведения субъектов РФ.С другой стороны, некоторые эксперты считают, что регионы должны формировать Перечни на основании Постановления № 890 - действующего федерального нормативного правового акта. Если согласиться с данной точкой зрения, то возникает еще несколько вопросов.Перечень изделий медицинского назначения и лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам врачей бесплатно (графа 2 таблицы в Приложении № 1 Постановления 890) состоит из определений: «лекарственные средства для лечения данной категории заболеваний»; «в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»; «все лекарственные средства»; и при отдельных категориях заболеваний указаны перечни групп лекарственных препаратов.
При этом можно сказать, что для ряда льготников по определению «категория заболевания» (СПИД, ВИЧ-инфицированные; онкологические заболевания; лепра; диабет; психические заболевания (инвалиды I и II групп, а также больные, работающие в лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях, шизофрения и эпилепсия), а также почти для всех льготных категорий граждан по определению «группы населения» (39 групп населения, включая детей первых трех лет жизни, а также детей из многодетных семей в возрасте до 6 лет, инвалидов I группы, неработающих инвалидов II группы, детей-инвалидов в возрасте до 18 лет), предусмотрено обеспечение «всеми лекарственными препаратами». На основании данной формулировки можно предположить, что имеется в виду обеспечение всеми лекарственными препаратами, зарегистрированными на территории РФ. К примеру, в соответствии с Постановлением 890, дети из многодетных семей в возрасте до шести лет и дети первых трех лет жизни имеют право на выписку врачами бесплатного рецепта на все лекарственные препараты.Следовательно, не может существовать никакого регионального перечня лекарственных препаратов для данных категорий граждан, поскольку любой региональный перечень будет ограничительным из-за того, что не включает в себя все зарегистрированные в РФ лекарственные препараты, что повлечет за собой нарушение прав граждан. При этом стоит отметить, что даже перечень из всех зарегистрированных в нашей стране лекарственных препаратов также может быть расценен как нарушение прав льготных категорий граждан, поскольку существуют законодательные нормы, регулирующие в ряде случаев использование незарегистрированных в РФ лекарственных препаратов (Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановление Правительства РФ от 29 сентября 2010 г. № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации», Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 августа 2012 г. № 58н «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения экспертизы лекарственных средств в целях осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента»)