Заключение: срединная тень не смещена.
Клинический диагноз
Диагноз клинический:
- основной: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром;
- осложнения основного заболевания: отсутствуют;
- сопутствующая патология: отсутствует.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром выставлен на основании:
1. Жалоб больного при поступлении: больного беспокоят тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; постоянные конфликты с родственниками (считает, что жена и сын не относятся к нему с должным вниманием, прячут или крадут его вещи, пытаются его отравить), появление раздражительности, подозрительности, недоверчивости, рассеянности; снижение внимания, памяти; постоянную головную боль, нарушение сна (сон поверхностный), пониженное настроение.
2. Анамнеза жизни больного: наследственность не отягощена. Имеет стаж работы с 1955 г. по 1995 г. С 1995 г. - пенсионер по возрасту. Женат, от брака имеет сына 1960 г.р.; в настоящее время сын здоров и проживает отдельно. В настоящее время проживает в г. Саранске с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курение. Из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, черепно-мозговая травма без потери сознания. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Оперативные вмешательства не проводились. Перенесенные психотравмирующие ситуации: гибель отца (1943 г.), госпитализация в МРКПБ.
3. Анамнеза развития заболевания: больным себя считает с весны 1996 г., когда впервые начал отмечать постоянные конфликты с родственниками по различным незначительным поводам, появление раздражительности, рассеянности; снижение внимания, памяти. В связи с этим больной проводил самостоятельное лечение: принимал седативные препараты (настойку валерианы и пустырника). Отмечал наличие незначительного положительного эффекта от приема препаратов. В дальнейшем у больного появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи; присоединились тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного, появилась необоснованная подозрительность, постоянная головная боль, пониженное настроение, нарушение сна (сон приобрел поверхностный характер). Больной по настоянию родственников обратился в республиканский психоневрологический диспансер, где было проведено обследование и выставлен диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром. По данному поводу в декабре 1996 г. был госпитализирован в МРКПБ, где после обследования диагноз был подтвержден и было назначено и проведено соответствующее лечение (назвать препараты затрудняется). В январе 1997 г. больной был выписан с улучшением (исчезло тревожно-депрессивное состояние, восстановился сон). В качестве амбулаторного лечения был рекомендован курсовой прием ноотропных препаратов. Рекомендации больной выполнял и с 1997 по декабрь 1999 г. отмечались рассеянность, снижение внимания и памяти. В декабре 1999 - январе 2000 г. вновь на фоне рассеянности, снижения внимания и памяти у больного появились раздражительность, нарушение сна, тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Это в течение 2000 - 2001 гг. приводило к постоянным необоснованным конфликтам с родственниками, углублению расстройства сна, усилению тревожно-депрессивного состояния, раздражительности, рассеянности и снижения внимания и памяти, появлению постоянно пониженного настроения. Прием ноотропных препаратов и седативных средств положительного эффекта не имел. По данному поводу обратился в республиканский психоневрологический диспансер и по его направлению 30.04.2001 больной был госпитализирован в МРКПБ.
4. Данные объективного обследования больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. С начала беседы проявляет раздражительность, не охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства и вязкости. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Больной высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного умеренно снижено. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение умеренно понижено. Больной проявляет познания в технической области, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика снижена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается крайне негативно, высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.
Экспериментально-психологическое исследование (заключение): у больного отмечается снижение памяти (до 4 ЕД) и внимания, отмечаются речевые ошибки, вызванные недостаточной образованностью. Изменены мыслительные функции, как анализа, так и синтеза, возможно, что как следствие недостаточности внимания и памяти.
Дифференциальный диагноз
Инволюционный параноид необходимо дифференцировать с психическими расстройствами, развивающимися при атеросклерозе сосудов головного мозга, для которых, в отличие от инволюционного параноида, характерно:
- психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга дебютируют, как правило, в возрасте 40-50 лет;
- непсихотические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга выражаются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, фобий и т.д.) и психопатоподобными изменениями личности;
- для психотических нарушений при атеросклерозе сосудов головного мозга характерны нарушения сознания (от оглушенного состояния до развития делириозного синдрома), для параноидного состояния при атеросклерозе сосудов головного мозга не характерен бред «малого размаха»;
- для психических нарушениях при атеросклерозе сосудов головного мозга характерно наличие галлюцинаций, чаще слуховых (в виде стуков, криков, шорохов, голосов), которые появляются эпизодически и часто носят императивный характер;
- церебральный атеросклероз, как проявление общего атеросклероза, характеризуется специфическими изменениями биохимических показателей крови, такими, как повышение уровня холестерина, изменение соотношения липопротеидов и др.;
- кроме психических расстройств, при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах возможно развитие грубой неврологической симптоматики. Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят старше своего возраста.
Сопоставив вышеназванные особенности атеросклеротического поражения церебральных сосудов с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, верифицируется диагноз: Инволюционный параноид. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.
Дневник наблюдения за больным
15.05.2001 г.
Жалобы: больного беспокоят постоянные раздражительность, подозрительность, недоверчивость, рассеянность; снижение внимания, памяти; головную боль, нарушение сна, пониженное настроение.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. С начала беседы проявляет раздражительность, не охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства и вязкости. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Больной высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного умеренно снижено. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение умеренно понижено. Больной проявляет познания в технической области, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика снижена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается крайне негативно, высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
План лечения больного
1. Диета: стол № 15.
2. Медикаментозное лечение:
Основными особенностями аминазина являются его антипсихотическое действие и способность влиять на эмоциональную сферу человека. При помощи аминазина удается купировать различные виды психомоторного возбуждения, ослаблять или полностью купировать бред и галлюцинации, уменьшать или снимать страх, тревогу, напряжение у больных психозами и неврозами. Применяют при психических заболеваниях и неврозах, сопровождающихся возбуждением, страхом, бессонницей, напряжением, при острых алкогольных психозах. Аминазин можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими психотропными препаратами (антидепрессантами, производными бутирофенона и др.). Особенностью действия аминазина при состояниях возбуждения по сравнению с другими нейролептиками является выраженный седативный эффект.
Rp.: Tab. Aminazini 0,025 N50
D.S. По 50 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды.
Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге. Препарат весьма мало токсичен. Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 5 мл в/м 3 раза в день курсом 3 недели.
Циннаризин положительно влияет на мозговое, периферическое и коронарное кровообращение: улучшает микроциркуляцию. Повышает способность эритроцитов к деформации и уменьшает повышенную вязкость крови. Повышает устойчивость тканей к гипоксии. Препарат оказывает непосредственное спазмолитическое действие на кровеносные сосуды, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества (ангиотензин и др.). Препарат уменьшает цереброастенические явления, головную боль, шум в ушах, улучшает общее состояние.
Rp.: Tab. « Сinnarizinе» 0,025 N50
D.S. По 25 мг (1 таблетка) 3 раза в день курсом 3 недели.
Витаминотерапия, способствующая улучшению метаболических процессов в организме в целом.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
D.S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
D.S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Sol. Тhiamini bromidi 3% - 1 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м через день.
Rp.: Sol. Piridoxini 5% - 1 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м через день.
Инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.
Insulini 3 ЕД
D.S. В/в капельно 1 раз в день.
3. Психотерапия.
5. Трудотерапия.
6. ЛФК.
Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром, больной признается подлежащим уголовной ответственности.
Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.