Курсовая работа: Лечение шизофрении психотропными препаратами

2. Клинические примеры лечения шизофрении

2.1 История болезни Дмитрия, 28 лет. Лечение шизофрении нейролептиками

І. Паспортная часть

ФИО больного: Дмитрий

Возраст: 28 лет

Национальность: русский

Образование: незаконченное среднее

место работы: не работает

Место жительства: г. Владивосток

Диагноз:

-основное заболевание: параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

-сопутствующие заболевания: не выявлены

-осложнения: не выявлены

ЙЙ. Жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на беспокоящий голос, которые он слышит обоими ушами, чаще вечером и после физической или психической нагрузки, которые запрещают ему разговаривать. При закрытых глазах видит картинки из будущего. Считает себя киборгом.

ЙЙЙ. Anamnesis

Данных о раннем детсве нет. Поскольку информация о родственниках отсутствует. Со слов больного единственный ребенок в семье. В школе учился на тройки. В этом возрасте больной был замкнут. В школе друзей не было. Домашних животных не было. В школьном возрасте больной часто получал черепно-мозговые травмы. Во дворе гулял редко, друзей не было. Голос начал слышать несколько лет назад, также при закрытых глазах начал видеть картинки из будущего. Госпитализирован первый раз.

IV. Сомато-неврологический статус

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица подавленое. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник.

Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. На голове множество рубцов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120 и 90.

ЧСС - 68 ударов в минуту.

Изменения десен отсутствуют. Язык без видимых изменений, не обложен. Угол рта симметричный, губы бледно-розового цвета, без трещин и видимых изменений.

Живот правильной конфигурации, асимметрии не наблюдается. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствуют.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Штельвага) отсутствуют. Вторичные половые признаки выражены. Акромегалия не наблюдается. Ожирения нет. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

V. Психический статус

Вошел в аудиторию робкой походкой, глаза опущены, сел на предложенный стул. Выглядит старше своих лет, одет неопрятно. Неохотно начал отвечать на вопросы, голос запрещает говорить, настроение устойчивое, подавленное, сглаженность эмоциональных реакций. Речь спокойная, не всегда грамматически и логически связанная. Слышит обоими ушами голос, побуждающие к действию: «…не говори…», «…не отвечай на вопросы…»;. При закрытых глазах видит картинки из будущего. Знает переносный смысл примитивных поговорок (яблоко от яблони недалеко падает), более трудные (найти иголку в стогу сена) не понимает. Сознание ясное. Кратковременная, долговременная память снижены. Выполняет простые математические действия. Рисует примитивных людей-ниндзя. Говорит что отец его киборг, мать - воздушная женщина «…кислород же должен кто то продавать…». Считает, что в стоматологии вживили жучок вместо зуба и теперь он киборг как отец. Знает писателей, крупных политических деятелей. Критика своего состояния отсутствует.

VI. Предварительный диагноз

Параноидная шизофрения, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

VII. План обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови (АST, ALT, билирубин, о. белок, остаточный азот, глюкоза , креатинин, о. холестерин)

Кровь на RW, СПИД

Кровь на группу крови, Rh

Кал на яйца гельминтов

Общий анализ мочи

Флюорография грудной клетки

VIII. Результаты обследования

1. Клинический анализ крови:

Hb - 140 г/л

Лейкоциты - 5,3 X 109/л

СОЭ - 10 мм/ч

Ht - 40 %

Цвет. показатель - 0,9 %

э - 5 п/я - 4 с/я - 54 л - 30 м - 7

Биохимический анализ крови:

АST - 36

ALT - 51

билирубин - 12,3 ммоль/л

белок общ. - 65 г/л

сахар -4,3 ммоль/л

креатинин - 87мкмоль/кг сут.

мочевина - 4,0 ммоль/л

холестерин -2,8 ммоль/л

остаточный азот - 0,2 г/л

Rw, гепитит - отр.

гр. крови - II, Rh+

яйца гельминтов не обнаружены

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

уд. вес - 1020 РН - кислая Белок - «-» Сахар - «-»

Лейкоциты - 0-1 в п/зр

Эритроциты - 0-1 в п/зр

Пл. эпит. - 1-2 в п/зр

Легкие без очагово-фильтрационных изменений, диафрагма, синусы, сердце в норме.

IX. Обоснование диагноза

Ведущими в клинике заболевания являются истинные галлюцинации - больной слышит обоими ушами голос; бред воздействия: голос влияет на ее мысли и побуждает к молчанию, и ложные галлюцинации - видит картинки из будущего при закрытых глазах. Учитывая наличие стойких бредовых идей, невозможных по своему прямому содержанию: способность общаться с инопланетянами; негативных симптомов: выраженная апатия (больная по Ѕ года не выходил из дома); сглаженности эмоциональных реакций, а так же отягощенный наследственный анамнез (бабушка по материнской линии страдает шизофренией), представляется возможным поставить диагноз шизофрения. Так как наблюдается доминирование галлюциногенных феноменов (идеи воздействия, угрожающие и преследующие голоса) расстройство эмоциональной сферы, волевые нарушения выражено слабо, следовательно имеет место параноидальная шизофрения. Давность заболевания и его динамика позволяет говорить об непрерывном течении.

Клинический диагноз: Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

X. Дифференциальный диагноз представлен в таблице 2.1.

Таблица 2.1.

Дифференциальный диагноз

XI. План лечения

Режим палатный

Диета - общий стол

Нейролептики - антипсихотическое действие (мажептил)

Антидепрессанты - антиапатическое действие (золофт)

Витаминотерапия (декамевит)

XII. Лечение

1. Rp: Tab. Majeptili 0,1

D.t.d. № 20

S: по 1 табл. - 3 раза в сутки

2. Rp: Tab. Zoloft 0,5

D.t.d. № 28

S: по 1 табл. 1 раз в сутки

3. Rp: Tab. “Decamevitum” obductae

D.t.d. № 20

S: По 1 таблетке 1-2 раза в день после еды (20 дней)

XIII. Дневники

31.12.2008

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110 и 90.

ЧСС - 72 ударов в минуту.

Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствую.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Нехотно идет на контакт, отвечает на вопросы, настроение устойчивое, депрессивное, сглаженность эмоциональных реакций. Речь спокойная, грамматически и логически слабо связанная. Состояние без динамики.

08.01.2009

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120 и 90.

ЧСС - 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствую.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Нехотно идет на контакт, отвечает на вопросы, настроение несколько подавленное, но улучшенное. Речь спокойная, грамматически и логически не всегда связанная. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

2.2 Клинический пример лечения шизофрении ноотропами

Официальные данные

ФИО: Богатырев Анатолий Иванович.

Возраст: 66 лет (14.08.1935 г.р.).

Национальность: русский.

Профессия и место работы: пенсионер; последнее место работы - ОАО «СИС ЭВС», слесарь-жестянщик.

Домашний адрес: г. Саранск, ул. Полежаева, д. 120, кв. 64.

Близкие родственники: жена, сын.

Дата поступления: 30.04.2001 г.

Кем направлен: по направлению республиканского психоневрологического диспансера.

Диагноз при поступлении: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром.

Диагноз клинический:

- основной: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром;

- осложнения основного заболевания: отсутствуют;

- сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: больного беспокоят тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; постоянные конфликты с родственниками, появление раздражительности, подозрительности, недоверчивости, рассеянности; снижение внимания, памяти; постоянную головную боль, нарушение сна, пониженное настроение.

Жалобы на момент курации: больного беспокоят постоянные раздражительность, подозрительность, недоверчивость, рассеянность; снижение внимания, памяти; головную боль, нарушение сна (сон поверхностный), пониженное настроение.

Анамнез жизни больного

Больной Богатырев Анатолий Иванович родился 14.08.1935 г. в с. Атюрьево в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Богатырева Антонина Васильевна, 1905 г.р. Отец: Богатырев Иван Филиппович, 1900 г.р., погиб во время ВОВ. Наследственность не отягощена. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 30 и 35 лет соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставал. Ясли, детский сад не посещал, воспитывался бабушкой, родителями. Школу посещал до 7 класса. Работать начал с 12 лет. Работал в колхозе разнорабочим. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашел общий язык, не конфликтовал. Участие в общественной работе не принимал. В 1955 г. закончил ПТУ и устроился на работу по специальности слесаря. Имеет стаж работы с 1955 г. по 1995 г. С 1995 г. - пенсионер по возрасту. Женат, от брака имеет сына 1960 г.р.; в настоящее время сын здоров и проживает отдельно. В настоящее время проживает в г. Саранске с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курение. Из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, черепно-мозговая травма без потери сознания. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Перенесенные психотравмирующие ситуации: гибель отца (1943 г.), госпитализация в МРКПБ.