ДА НЕТ5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10минут?Да, исчезает НЕТ Да, исчезает после приемасамостоятельно нитроглицерина6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость придвижении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взятьили удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?ДА НЕТ7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?ДА НЕТ8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?ДА НЕТ9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления?ДА НЕТ10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты напротяжении примерно 3-х месяцев в году?ДА НЕТ11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?ДА НЕТ12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней частиживота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?ДА НЕТ13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты илиувеличения физической активности и пр.)?ДА НЕТ14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?ДА НЕТ15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?ДА НЕТ16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?ДА НЕТ17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)Нет, никогда не курил ДА, курю Курил в прошлом17.1Если Вы курите, то сколько?сигарет в день _________сиг/день сколько всего лет Вы курите ___________лет17.2Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?ДА НЕТ18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?ДА НЕТ19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
ДА НЕТ20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?ДА НЕТ21. Похмеляетесь ли Вы по утрам?ДА НЕТ22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном илибыстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?До 30 минут30 минут и более23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций)фруктов и овощей (не считая картофеля)?ДА НЕТ24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестеринав продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?ДА НЕТ25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?ДА НЕТ26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?ДА НЕТ27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться,почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?ДА НЕТ28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?ДА НЕТ29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?ДА НЕТ30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы,связанные с употреблением наркотиков?ДА НЕТ31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?ДА НЕТ32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?ДА НЕТ33.Сохраняетсяли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? ДА НЕТ34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?ДА НЕТ34.1 Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?1 раз2 раза3 раза4 раза5 и болееПРИЛОЖЕНИЕ В. АНКЕТА ДЛЯ ГРАЖДАН 75 ЛЕТ И СТАРШЕАнкета для граждан в возрасте 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врачаДата обследования (день, месяц, год) ____________________________________Ф.И.О.______________________________________________________________ Пол_______Дата рождения (день, месяц, год) _____________________________ Полных лет ______Поликлиника №______Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейныйврач)/фельдшер _____________________________________________
1.Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):-повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? ДА НЕТ-ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? ДА НЕТ-сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? ДА НЕТ-онкологическое злокачественное заболевание ДА НЕТ(если «ДА» указать какое_____________________________________________)-перенесенный инфаркт миокарда? ДА НЕТ-перенесенный инсульт? ДАНет-хроническое бронхо-легочное заболевание ДА НЕТ-хроническое заболевание почек ДА НЕТ2.Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая,сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, влевом плече или руке?ДА НЕТ3.Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или послеприема нитроглицеринаДА НЕТ4.Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, чтоВы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтисьпо комнате?ДА НЕТ5.Возникало ли у Вас внезапное без понятных причинкратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица,губы или языка?ДА НЕТ6.Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потерязрения на один глаз?ДА НЕТ7.Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?ДА НЕТ8.Курите ли Вы?(курение одной и более сигарет в день) ДАНЕТ9.Были ли у Вас случаи падений за последний год более 2 раз?ДА НЕТ10.Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста приходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом(без видимойпричины), в т.ч. перелом позвонка?ДА НЕТ11.Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?ДА НЕТ12.Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время?ДА НЕТ12.1Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальнымсоблюдения диеты или увеличением физической активности?ДАНЕТ12.2Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижениемаппетита?ДАНЕТ13.Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневнойжизни из-за снижения зрения?
ДАНЕТ14.Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневнойжизни из-за снижения слуха?ДА НЕТ15.Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженнымв последнее время?ДА НЕТ16.Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам вм
повседневной жизни?ДА НЕТ17.Страдаете ли Вы недержанием мочи?ДА НЕТ18.Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, нем
пробуя ее?ДА НЕТ19.Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порциифруктов или овощей(1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукту среднегоразмера)?:ДА НЕТ20.Ограничиваете ли Вы потребление пищи с высоким содержаниемхолестерина(сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, печень, яйцаптицы и др.)ДА НЕТ21.Употребляете ли Вы рыбу 2 раза или более в неделюДА НЕТ22.Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочныепродукты) 3 раза или более в неделюДА НЕТ23.Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?ДА НЕТПРИЛОЖЕНИЕ Г. ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯМинистерство здравоохранения и социального развитияРоссийской ФедерацииПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
-
Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Пол: муж., жен.
-
Дата рождения: ___________ ___________ ______________ число месяц год
-
Адрес: _________________________________________________________________ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
-
Страховой полис: серия _____________________ N _________________________ наименование страховой медицинской организации________________________________________________________________________
-
Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
-
Телефоны в поликлинике _________________________________________________
-
Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
-
Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейноговрача))_________________________________________________
Сигнальные отметкиГруппа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________Лекарственная непереносимость _________________________________(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция ________________________________________(да/нет)