Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

226

Внешние факторы

Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания. Однако существуют некоторые более важные факторы, провоцирующие появление симптомов БА (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые напрямую не связаны с развитием БА.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих больных БА воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию ГКС.

Механизмы развития бронхиальной астмы

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиальная гиперреактивность, обусловленные хроническим воспалением дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит

IgE

Макрофаг

Ag

Эозинофаг

I-клетка B-клетка

Рис. 13.1. Взаимодействие между иммунными эфферентными клетками и антигеном

227

к характерным патофизиологическим изменениям. При этом воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, и особенно ярко проявляя себя в бронхах среднего калибра. Для воспаления характерна активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов, хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях. Хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. К наиболее важным цитокинам относятся IL-1 и фактор некроза опухоли (TNF), которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоцитарно-макро- фагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), увеличивающий продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. К вырабатываемым Th2 клетками цитокинам относятся: IL-5, необходимый для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL-4, играющий важную роль в дифференцировке по Th2-клеточному пути; IL-13, участвующий в образовании IgE. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции.

Хроническое воспаление при БА может вызывать характерные структурные изменения в дыхательных путях, приводя к ремоделированию бронхов и необратимой бронхиальной обструкции (рис. 13.1).

Патофизиология

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиальная гиперреактивность. В генезе бронхообструктивного синдрома можно выделить 3 основных фактора. Во-первых, бронхоспазм, сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров; что практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. Во-вторых, отек дыхательных путей за счет повышенной проницаемости микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. В-третьих, гиперсекреция слизи с окклюзией просвета бронхов («слизистые пробки»), как результат повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Бронхиальная гиперреактивность — характерное функциональное нарушение при БА, заключающееся в том, что воздействие стимула, безопасного для здорового человека, у больного БА вызывает бронхоспазм, приводя к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены частично. Обсуждается роль увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов, десинхронизации сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки, а также утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями,

228

что увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

Клиническая картина

Анамнез и жалобы. Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность

вгрудной клетке. При этом необходимо обращать внимание на вариабельность; развитие при контакте с неспецифическими раздражителями, например дымом, газами, резкими запахами или после физической нагрузки; ухудшение в ночные часы и уменьшение в ответ на соответствующую терапию БА.

Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА:

1.Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

2.Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

3.Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

4.Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

5.Отмечает ли пациент, что простуда у него как бы «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

6.Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

Если единственным проявлением заболевания является кашель, то в таком случае говорят о кашлевом варианте бронхиальной астмы, особенно распространенном у детей, когда наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются

вночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать. Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.

Диагностика

В связи с вариабельностью проявлений БА следует помнить, что симптомы заболевания во время ремиссии при физикальном обследовании могут отсутствовать. Тем не менее, чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Оценка функции легких. Несмотря на то, что диагностика БА, прежде всего, основывается на выявлении у больного характерных симптомов, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и в особенности подтверждение обратимости бронхиальной обструкции имеет большое значение, так как значительно повышает достоверность диагноза. Исследование ФВД позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость

229

Рис. 13.2. Спирограмма форсированного выдоха; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; СОС25–75 — средняя объемная скорость экспираторного потока на уровне 25–75% ФЖЕЛ; МОС25 МОС50 МОС75 — мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% (50%,75%) ФЖЕЛ

легких) измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе (рис. 13.2).

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 на 12% и/или 200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями ФВД, в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции метахолина, карбахолина, гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, как физическая нагрузка, холодный воздух, гиперосмолярные растворы. Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т. е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 (как правило, на 20%). Эти тесты являются высоко чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность низкая. Это означает, что отрицательный результат теста может помочь исключить диагноз БА, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает БА. Это объясняется тем, что бронхиальная гиперреактивность может отмечаться не только у больного БА.

Дополнительные методы диагностики Оценка аллергического статуса. Кожные пробы с аллергенами представляют

собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью. Однако неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определение

230

специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом. Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

–гипервентиляционный синдром и панические атаки;

–обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

–дисфункция голосовых связок;

–другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;

–необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

–нереспираторные заболевания (например, хроническая сердечная недостаточность).

При проведении дифференциального диагноза кашлевого варианта БА следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Классификация БА

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации могут быть ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Тем не менее, необходимо всегда пытаться установить этиологический фактор, так как это имеет большое значение при выборе лечения. По МКБ 10-го пересмотра (1992) выделяют аллергическую БА, неаллергическую, смешанную, астматический статус.

Современная классификация БА, представленная в GINA 2012 (Global Initiative for Asthma), ориентирована на объем текущей терапии, степень тяжести, а также на степень контроля заболевания (табл. 13.2). Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы. Для оценки степени самоконтроля над астмой предложен Тест по контролю над астмой (ACT), который одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест прост в применении и состоит из пяти вопросов, на которые надо ответить и подсчитать итоговый балл. Максимальный результат (25 баллов) означает, что течение астмы под контролем. Низкий результат теста (менее 20 баллов) указывает на отсутствие контроля заболевания. И в таком случае больному рекомендована