Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

236

Рис. 13.3. Тактика лечения бронхиальной астмы

объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности. Для ступеней 2–5 имеется множество препаратов, контролирующих течение заболевания.

Ситуационная задача

Мужчина, 23 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на приступы выраженной одышки с затрудненным выдохом, не связанные с физической нагрузкой, длительностью около 3–4 ч, эпизодический сухой кашель, возникающие при выходе на улицу в период цветения тополей. На момент

237

осмотра жалоб активно не предъявляет. Из анамнеза жизни: в детстве был аллергический дерматит. В течение нескольких лет весной беспокоят эпизоды ринита без повышения температуры тела, принимает капли в нос (галазолин, санорин), к врачу не обращался. Не курит. Наследственность не отягощена.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Пульс — 72 в минуту, ритмичный. АД — 125/80 мм рт. ст.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. По остальным системам органов — без патологических изменений.

Инструментальные данные: При проведении аллергологических проб выявлено увеличение концентрации IgE более чем в 3 раза. ОФВ1 84% от должного.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования, укажите заболевания для дифференциальной диагностики.

Литература

1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество, 2013.

2.Архипов В. В., Цой А. Н., Гавришина Е. В. Клинико-экономическая модель базисной терапии бронхиальной астмы // Клиническая медицина. — 2007. —

№2. — C. 63–67.

3.Белевский А. С. Правильная оценка контроля заболевания — обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. — 2007. — № 1. — С. 25–29.

4.GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published Nov, 2013; www.ginasthma.org

14. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека; имеет прямую зависимость от табакокурения и уровня загрязненности окружающей среды.

Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России.

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. По данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В то же время доказано, что на начальных стадиях заболевания возможно его частичное обратное развитие, в связи с чем наиболее актуально его максимальное раннее выявление.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Термин хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) был предложен

в1960-х гг. и объединил в себя хронический бронхит и эмфизему легких. Классическое описание хронического бронхита и эмфиземы легких было уже дано

вначале IXI века. В 1958 г. на симпозиуме компании CIBA были предложены определения хронического бронхита и эмфиземы, в соответствии с которыми под хроническим бронхитом понимали наличие стойкого продуктивного кашля как минимум в течение 3 мес в году, и по меньшей мере, в течение 2 лет подряд, и не связанное с какими-либо другими легочными или сердечными причинами. Эмфизема легких — анатомическое расширение альвеолярных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, сопровождаемое разрушением альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза.

В2001 г. на докладе рабочей группы Национального Института Сердца Легких и Крови и Всемирной организации здравоохранения впервые была предложена международная программа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), являющаяся стандартом по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких. В последующем по мере расширения наших представлений о развитии заболевания, появления новых методов его диагностики, а также средств лечения редакция программы GOLD претерпевала изменения, последние из которых были сделаны в 2011 г. и дополнены в 2014 году.

Эпидемиология

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет существенную медицинскую и социальную проблему.

Имеющиеся данные о распространенности и заболеваемости ХОБЛ не отражают истинного положения вещей в связи с тем, что болезнь, как правило,

239

не распознается на ранних стадиях заболевания. Так, по официальным данным МЗ РФ — в России около 2,4 млн больных ХОБЛ, в то же время по данным эпидемиологических исследований эта цифра превышает 16 млн человек.

Всоответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 г. ХОБЛ будет занимать третье место в структуре общей летальности населения (в 1990 г. — шестое) после ИБС и цереброваскулярных заболеваний.

Смертность. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4–5-е место, входя

вчисло основных причин смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению, мы не можем привести статистические данные о смертности в РФ, так как сложившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает реальной ситуации.

Всоответствии с GOLD 2011 — хроническая обструктивная болезнь легких —

заболевание, характеризующееся преимущественно необратимой и неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией за счет аномальной воспалительной реакции легочной ткани в ответ на раздражение воздушными поллютантами. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Факторы риска развития ХОБЛ

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как активное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т. п.), атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха, наследственная предрасположенность.

Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что как активное, так и пассивное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ, хотя, конечно, риск развития ХОБЛ с активным курением выше, чем с пассивным.

Существует значимое снижение функции легких у детей, подвергающихся пассивному курению, по сравнению с детьми некурящих родителей. Внутриутробное пассивное курение, а также пассивное курение в детском возрасте приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем является причиной преждевременного начала снижения функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является внутриутробное курение, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Установлено также, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ1), которое является статистически значимым.

Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного снижения

240

функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1 в течение жизни. Табакокурение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости снижения функции легких. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ (профессиональные факторы, химические вещества, различные воздушные поллютанты). В этом случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких.

Профессиональные факторы. По данным отечественных и зарубежных исследований, от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. Профессиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10 лет. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно.

Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и проч. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов.

Впоследние годы особое значение стало придаваться появлению респираторных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции.

Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.

Впервую очередь, это дефицит альфа-1-антитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ:

–альфа-1-антихимотрипсин;

–альфа-2-макроглобулин;

–витамин-D-связывающий протеин;

–цитохром Р 4501А1;

–муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор).

Патогенез и морфологическая картина

Патологические изменения с развитием хронического воспалительного процесса, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре)