См. задачи № 17, 18, 28.
+-У больного ребенка в моче методом хроматографии обна-ружена фенилпировиноградная кислота, а содержание фенил-аланина в сыворотке крови – 4 мкмоль/л. Встречается ли фе-нилпировиноградная кислота в крови у здоровых людей? Како-во происхождение этого вещества в организме данного ребён-ка? Что должен предпринять врач?
Фенилпировиноградная кислота – промежуточный продукт обмена фенилаланина. Её повышенное содержание в моче об-наруживают, например, при фенилкетонурии, вирусном гепа-тите, некоторых формах шизофрении. При фенилкетонурии (аутосомно-рецессивный тип наследования) вследствие пол-ного или частичного отсутствия фенилаланингидроксилазы фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вме-сто тирозина в организме таких больных образуется фенил-пировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпирови-ноградной кислоты может доходить до двух с лишним грам-мов.
Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степе Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фенилпи-
ровиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорож-денности. Диагноз устанавливают на основе определения фенилаланина в сыворотке крови и ещё проще – фенилпиро-виноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлорида железа (II) при наличии фенилпировиноградной кислоты в ней появляется сине-зелёное окрашивание, исчезающее тем мед-леннее, чем больше содержится в моче фенилпировиноград-ной кислоты. Отсюда и одно из названий болезни – «фенил-кетонурия».
Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны переводиться
23
на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенил-аланином. В то же время гидролизат должен содержать до-статочное количество триптофана, тирозина, серосодер-жащих аминокислот.
Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна сопро-вождаться исключением из пищи всех продуктов, богатых белками, таких, как любые мясные продукты, рыба, сыр, тво-рог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно калорийной, в его ра-цион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна проводиться по специально разра-ботанным рекомендациям с учетом различных показаний и, в первую очередь, возраста ребенка. Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться дли-тельно (до 6–8 лет), что может дать выраженные положи-тельные результаты. Если лечение начато после 3–5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При рез-ко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.
+Одним из симптомов дефицита метионина в рационе явля-ется мышечная слабость. Как связаны между собой эти явле-ния?
Незаменимая аминокислота метионин – источник метильных групп для синтеза креатина, необходимого для процесса суб-стратного фосфорилирования, в том числе, в мышцах.
+-Одним из симптомов дефицита фолиевой кислоты в раци-оне является мышечная слабость. Как связаны между собой эти явления?
Фолиевая кислота – витамин-предшественнки кофермента тетрагидрофолиевой кислоты (тетрагидрофолат, Н4-фолат), необходимого для процессоав трансметилирования, в том числе для синтеза креатина, участвующего в суб-стратном фосфорилировании в мышцах.
+-Взяв кровь из вены на анализ, медсестра процедурного ка-бинета через некоторое время спросила этого же пациента, не
24
принимал ли он пищу перед сдачей крови? Что навело мед-сестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ?
После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоя-нию. Почему сыворотка крови становится мутной? Под дей-ствием ЛПЛ происходит «просветление» сыворотки крови.
+-Взяв кровь из вены на анализ, процедурная сестра через некоторое время спросила этого же пациента, не принимал ли он пищу перед сдачей крови? Получив отрицательный ответ, она сообщила о своих подозрениях лечащему врачу.
Что навело медсестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ? Как быть, если пациент действительно сдавал кровь натощак?
После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоя-нию. Под действием ЛПЛ происходит «просветление» сыво-ротки крови.
-Пациенту с жёлчнокаменной болезнью назначили препарат хенодезоксихолевой кислоты. С чем связано такое назначение? При каком составе жёлчных камней применение этого препара-та будет наиболее эффективным?
Хенодезоксихолевая кислота – первичная желчная кислота, образующейся в гепатоцитах печени при окислении холесте-рина. В норме хенодезоксихолевая кислота составляет 20– 30% общего пула желчных кислот. Объём продукции хенодез-оксихолевой кислоты у взрослого здорового человека 0,2-0,3 г/сут. В жёлчном пузыре хенодезоксихолевая кислота при-сутствуют главным образом в виде конъюгатов — парных соединений с глицином и таурином, называемых, соответ-ственно, гликохенодезоксихолевой и таурохенодезоксихоле-вой кислотами.
+В сыворотках крови двух обследуемых, обнаружено одина-ковое содержание общего холестерина – 7,2 ммоль/л. Можно ли утверждать, что, у них одинаковый риск развития атероскле-роза?
Нельзя. Для установления индивидуального риска развития атеросклероза неообходимо определить содержание холе-стерина в липопротеидах и рассчитать коэффициент ате-
25
рогенности: К = (общий холестерин — холестерин в составе
ЛПВП) / холестерин в составе ЛПВП или: К =
(ХЛПНП+ХЛПОНП)/ХЛПВП.
Нормальное значение: 2-2,5. При коэффициенте атерогенно-сти 3-4 имеется умеренная вероятность развития атеро-склероза, при величине более 4-х — высокая вероятность.
+-Одним из факторов риска жёлчнокаменной болезни у жен-щин является высокий уровень эстрогенов в организме. Как можно объяснить это явление? Какой основной компонент жёлчных камней будет в этом случае?
Известно, что эстрогены угнетают синтез 7α-гидроксилазы, одновременно увеличивая количество фер-мента ГМГ-КоА-редуктазы.
+-Холестерин легко встраивается в мембрану. Предложите механизмы удаления избытка холестерола из мембраны, исхо-дя из строения молекулы данного вещества.
Холестерин – амфифильное вещество с преобладанием гид-рофобных свойств. При его этерификации под действием фермента ацилхолестеролацилтрансфераза (АХАТ) образу-ется эфир, менее растворимый в липидном бислое. Кроме того, избыточный холестерин из мембран клеток эндотелия акцептируется ЛПВП.
+-Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в небольших дозах («Аспирин-кардио») используют для профилактики тромбозов. На чём основано такое применение данного препарата?
См. задачу №9. Тромбоксаны – вещества из группы эйкозано-идов – ответственны за агрегацию тромбоцитов.
+В эксперименте с культурой клеток обнаружено, что при ак-тивации ПОЛ повышается концентрация ионов Са2+ в цито-плазме. Как можно объяснить это явление?
В норме ионы кальция могут проникнуть внутрь клетки че-рез ионные каналы. В ходе ПОЛ в мембране образуются гид-рофильные поры, что увеличивает проницаемость мембра-ны. Кроме того, ПОЛ может нарушить функционирование кальциевого насоса (прямым повреждением и в результате снижения синтеза АТФ).
26
+Туристы, заблудились в тайге и голодали в течение 1 неде-ли. Ни у одного из них не развилась гипогликемическая кома. Они благополучно добрались до населённого пункта, где и бы-ли обследованы. Концентрация глюкозы у всех оказалась на нижней границе нормы.
Какие процессы поддерживают концентрацию глюкозы при дли-тельном голодании? Какие гормоны обеспечивают стимуляцию этих метаболических путей?
Распад гликогена, глюконеогенез. Глюкагон, кортизол, адре-налин.
+У больного обнаружена глюкоза в моче, концентрация глю-козы в крови – 11 ммоль/л, содержание С-пептида – ниже нор-мы. О каких нарушениях в организме говорят эти данные?
С-пептид освобождается при образовании активной формы инсулина. Снижение содержания С-пептида говорит о сниже-нии синтеза инсулина, т.е., сахарном диабете I типа.
При проведении теста на толерантность к глюкозе её кон-центрация в крови натощак и через 2 ч после сахарной нагрузки оказалась, соответственно 5 и 11,1 ммоль/л. Имеется ли в этих результатах отклонение от нормы? С какой целью выполнено это исследование?
"Диабетическим порогом" считают концентрацию глюкозы выше 7 ммоль/л: при таком неоднократном результате ис-следования однозначно ставиться диагноз «сахарный диа-бет». Промежуток уровня глюкозы натощак 4,5-6,9 ммоль/л является неоднозначным и подозрительным, поэтому и тре-бует проведения теста на толерантность к глюкозе. Под-готовка к этому исследованию более строгая и тщательная, чем к простому определению уровня глюкозы в крови. Во-первых, проверяется отсутствие у человека тяжелых нару-шений печени, почек, заболеваний желудочно-кишечного тракта. У женщин выбирается период между менструация-ми, обеспечивается отсутствие стрессовых ситуаций.
Во-вторых, за несколько дней до проведения теста на толе-рантность к глюкозе при необходимости нужно скорректиро-вать рацион питания. В первую очередь это касается норма-лизации поступления углеводов в организм – их количество должно быть не менее 130-150 г/сут. Накануне проведения исследования необходимо воздержаться от жирной пищи, приема лекарственных препаратов без назначения лечащего врача. Тест на толерантность к глюкозе проводиться утром
27
натощак, последний приём пищи перед этим должен быть не ранее 10 часов. Суть проведения анализа сводиться к следу-ющему. Вначале измеряется базовый (фоновый) уровень са-хара в крови натощак. Затем человеку дают выпить 300 мл раствора, в котором содержится 75 г глюкозы. Важно вы-пить этот объём в течение 5 минут, более длительный срок приведёт к изменению картины результатов теста. После этого производиться замер уровня глюкозы в крови каждые полчаса в течение двух часов. В этот период человеку за-прещено вставать, испытывать физические или эмоцио-нальные нагрузки, курить. После этого производиться ин-терпретация результатов теста, по которым можно су-дить о состоянии сразу нескольких органов, что видно из графика:
норме концентрация глюкозы плавно растёт в течение первого часа до максимального значения 9,5-9,8 ммоль/л с по-следующим возвращением к фоновому значению через два ча-са. Нормой также считается уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/л по окончании исследования при любом значении уровня сахара натощак. В том случае, если через 2 часа по-сле приёма глюкозы уровень сахара в крови составляет бо-лее 7,8 ммоль/л, но в тоже время он меньше критического по-казателя в 11,1 ммоль/л, то говорят о снижении толерант-ности организма к глюкозе. Причиной такого явления может быть избыток какого-либо контринсулярного гормона (адре-налина, глюкагона или кортизола), недостаток рецепторов к инсулину. В целом, это состояние рассматривают как начальную стадию сахарного диабета второго типа, поэто-му врач разрабатывает человеку с такими результатами специальную диету либо определяет заболевание, которое вызывает такую картину анализа. Если же после проведения теста на толерантность к глюкозе уровень сахара в крови остался на уровне свыше 11,1 ммоль/л, то это является непосредственным признаком сахарного диабета.
Помимо конечных показателей исследования много информа-ции может дать и динамика изменений уровня глюкозы в кро-ви. Например, при гипертиреозе практически сразу после приёма раствора глюкозы происходит резкий скачок до высо-ких показателей (до 25 ммоль/л). Примерно через час наблю-дается столь же резкое падение до фонового показателя. Поэтому так важны промежуточные измерения уровня глю-козы в крови. При гипотиреозе – наоборот, вообще не будет
28
наблюдаться рост уровня сахара в крови на протяжении всех двух часов. Если уровень глюкозы в крови начал подниматься только через полчаса после приёма раствора глюкозы, то это говорит о нарушении всасывания веществ в желудке. Та-ким образом, тест на толерантность к глюкозе позволяет нам исследовать углеводный обмен с разных точек зрения и проверять работу органов, которые прямо или косвенно вли-яют на него.
Больной, проживающий в местности с дефицитом йода, об-ратился с жалобами на зябкость, «отсутствие энергии» для за-нятий спортом. При обследовании зафиксирована брадикардия, обнаружено увеличение щитовидной железы (зоб). Какова воз-можная причина этих симптомов у данного пациента? Что бы Вы ему посоветовали?
Химический элемент йод, в виде йодид-аниона, а также ами-нокислота тирозин необходимы для биосинтеза тиреоидных гормонов. Приведённый симптомы отражают их дефицит и попытку компенсации за счёт разрастания железистой тка-ни щитовидной железы (зоб).
В состав индивидуальной аптечки военнослужащих входит «Радиозащитное средство №2» (действующее вещество – йо-дид калия). В какой ситуации необходим приём этого средства и почему?
Приём средства необходим до и во время пребывания на тер-ритории, загрязнённой радиоактивным изотопом йода (I131). Насыщение щитовидной железы стабильным изотопом йода (I127), содержащемся в «радиозащитном средстве №2», предотвращает поглощение ею радиоактивных изотопов йода из окружающей среды, и тем самым защищает орган от внутреннего радиоактивного облучения.
Больной жалуется на неутолимую жажду. Суточный объём мочи – 4,5 л, плотность – 1004 кг/м3. Глюкоза и кетоновые тела в моче не обнаружены. При каком заболевании может быть та-кая клиническая картина? Какова возможная причина таких симптомов?
У больного – несахарный диабет, при котором нарушается концентрационная функция почек вследствие нехватки ан-тидиуретического гормона (вазопрессина).
29
У пациента, направленного в инфекционное отделение, по-лучены следующие результаты лабораторного исследования крови: общий билирубин – 100 мкмоль/л; прямой билирубин –
мкмоль/л; активность АЛТ – 10,5 мкмоль/л; щелочная фос-фатаза – 14 ЕД (N). Каковы возможные причины выявленных отклонений? Почему пациента госпитализировали в инфекци-онное отделение?
У пациента – паренхиматозная (печёночная) желтуха, о чём свидетельствуют повышение, как свободного, так и конъ-югированного билирубина, а так же рост активности АЛТ в крови – маркера синдрома цитолиза, в то время как нормаль-ное значение активности щелочной фосфатазы – маркера холестаза – позволяет исключить данный синдром.
У больного наблюдается желтушность кожных покровов и склер, головокружение. Селезёнка увеличена. Анализ крови: эритроциты – 2,6×1012/л; ретикулоциты – 18%; общий билиру-бин – 65 мкмоль/л; прямая фракция – 2 мкмоль/л. О каком нарушении пигментного обмена свидетельствует данный ана-лиз? Каковы возможные причины развития такого состояния?
У пациента – гемолитическая желтуха, о чём свидетель-ствуют указанные клинические симптомы, анемия, а также рост содержания билирубина за счёт свободной (неконъюги-рованной) формы.
У пациента, направленного в инфекционное отделение, по-лучены следующие результаты анализов: общий билирубин –
мкмоль/л; прямой билирубин – 20 мкмоль/л; активность АЛТ – 0,5 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 30 ЕД (↑↑), 5'-нуклеотидаза –↑. Анализ мочи: билирубин (+), уробилин – N. Каковы возможные причины отклонения от нормы указанных показателей? Почему пациента направили в инфекционное от-деление?
У пациента обтурационная (подпечёночная) желтуха, о чём свидетельствуют рост маркеров холестаза (щелочная фос-фатаза, 5'-нуклеотидаза). Данное состояние возникает при нарушении поступления жёлчи в кишечник.
54.При лабораторном обследовании концентрация глюкозы в крови натощак оказалась 6,5 ммоль/л, через 2 ч после сахарной нагрузки – 10,3 ммоль/л. В крови повышено содержание моче-вины и кортизола; содержание жирных кислот и кетоновых тел
30
– в пределах нормы. Суточная экскреция 17-кетостероидов по-вышена. Какова возможная причина такой картины?
См. задачу № 51. Возможная причина нарушения толерантно-сти к глюкозе – гиперпродукция континсулярного гормона – кортизола, метаболитами которого являются 17-кетостероиды.
Результат анализа мочи: суточный объём – 3,5 л, плотность
– 1050 кг/м3, глюкоза (+), кетоновые тела (+). Сравнить данные с нормальными показателями и сделайте предположение о со-стоянии пациента.
Сахарный диабет I типа.
Результат анализа мочи: суточный объём – 12,3 л, цвет – бесцветная, прозрачность – полная, плотность – 1002 кг/м3, ре-акция – кислая, осадок – нет, белок – нет, глюкоза – нет, кето-новые тела – нет, цилиндры – отсутствуют, эпителий почек – 0-1×’, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 2-3×’, кристаллы – отсутствуют. Имеются ли отклонения от нормы у данного паци-ента?
Да, характерные для несахарного диабета.
Результат анализа мочи: суточный объём – 5,8 л, цвет – светло-жёлтый, прозрачность – полная, плотность – 1035 кг/м3 , реакция – кислая, осадок – нет, белок – нет, глюкоза – (+), кето-новые тела – нет, 17-кетостероиды - ↑, цилиндры – отсутствуют, эпителий почек – 0-1×', эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 2-3×', кристаллы – отсутствуют. Имеются ли отклонения от нормы у данного пациента?
Да, характерные для вторичного сахарного диабета вслед-ствие гиперпродукции кортизола (стероидный диабет)
Результат анализа мочи: суточный объём – 1,3 л, цвет – «тёмного пива», прозрачность – неполная, плотность – 1058 кг/м3 , реакция – слабо кислая, осадок – нет, белок – следы, глюкоза – нет, кетоновые тела – нет, эритроциты – нет, лейко-циты – 3-6×', уробилин – следы, билирубин – большое количе-ство, жёлчные кислоты – (+). Имеются ли отклонения от нормы у данного пациента?
Да, характерные для подпечёночной (обтурационной) желту-хи.
31
В терапевтическое отделение поступил пациент с жалобами на обильную многократную рвоту и диарею в течение дня. Ка-кое влияние окажет это состояние на водно-солевой обмен? С помощью, каких механизмов в организме предотвращается обезвоживание?
У пациента со стойким повышением артериального давле-ния обнаружена опухоль, сдавливающую одну из почечных ар-терий. Имеется ли связь между артериальной гипертензией и опухолью данного пациента?
Да, имеется. Нарушение кровоснабжения почки активирует ренин-ангиотен-зин-альдостероновую систему, что и приво-дит к стойкому повышению артериального давления, а так-же к задержке жидкости и натрия в органзме.
Больной обратился с жалобами на головную боль и отёки. При обследовании зафиксировано стойкое повышение артери-ального давления, гипокалиемия; при компьютерной томогра-фии обнаружена опухоль левого надпочечника. Какова возмож-ная связь между такими симптомами?