Сахарный диабет
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 3 дней (У больных сахарным диабетом целесообразен 5- 7-дневный курс терапии.) :
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч (При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии.)
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных
ипациентов моложе 16 лет)
Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)
V. Пиелонефрит
Диагноз пиелонефрита основывается на сочетании клинических признаков с изменениями при лабораторных и инструментальных исследованиях:
1.Лихорадка (субфебрильная или фебрильная температура тела); ознобы или познабливание (чаще в вечерние или ночные часы), интоксикация..
2.Появление или усиление болей в поясничной области, обычно боли несимметричные, усиливаются при ходьбе, пальпации и поколачивании в проекции почек.
3.Изменения в анализе периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ, умеренно выраженная анемия).
4.Общий анализ мочи:
-лейкоцитурия в пробе Нечипоренко более 4000 у женщин и более 3000
в1 мл у мужчин, однако она может отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, микобактерии, кандиды, нейссерии, микобактерии туберкулеза и пр.
-бактериурия (определение см. выше). Диагностически значимой является бактериурия ≥104 КОЕ/мл.
-в ряде случаев микрогематурия (а при сочетании с мочекаменной болезнью – макрогематурия), протеинурия (≤1 г/сут)
-при длительном течении заболевания наблюдается снижение относительной плотности мочи
5. Появление или утяжеление синдрома артериальной гипертензии
6. Ухудшение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации), иногда связанное с обострением заболевания.
Объём исследования
1. |
Сбор анамнеза. |
2.Общий анализ крови
3.Общий анализ мочи
4.Дополнительные пробы
5.Биохимический анализ крови - проводят только по показаниям (при подозрении на осложнения, рецидив пиелонефрита или альтернативный диагноз): электролиты, креатинин сыворотки крови (при рецидивирующем и/или осложненном течении, нозокомиальном пиелонефрите и обструкции мочевых путей, а также у пациентов, находящихся в стационаре); глюкоза плазмы крови (у больных сахарным диабетом или при подозрении на него).
6.Бактериологическое исследование мочи
7.Гемокультура - позволяет идентифицировать возбудителя у трети пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах; в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6%.
8.УЗИ почек – выявление одностороннего поражения.
9.Экскреторная урография проводится строго по показаниям.
10.Радиоизотопная сцинтиграфия – раздельное исследование функции почек с оценкой сосудистой и экскреторной функций, обнаружением обструктивных изменений.
11.Компьютерная томография используется, в основном, для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и уточнения особенностей паренхимы почек.
12.Для дифференциальной диагностики: УЗИ мочевого пузыря, простаты, матки с придатками, КТ почек (выявление опухолевых заболеваний), микционная цистография (подозрение на пузырномочеточниковый рефлюкс)
13.Консультация по показаниям нефролога, гинеколога, уролога (при рецидивирующих ИМП, ИМП у мужчин).
14.Тест на беременность: при положительном тесте лечение пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности по критериям FDA.
Показания к консультации специалиста
1.Снижение функционального состояния почек на фоне обострения хронического пиелонефрита (нефролог).
2.Обструктивный хронический пиелонефрит (уролог).
Принципы лечения острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита на амбулаторном этапе
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным. Перед началом лечения необходимо:
Исключить факторы, утяжеляющие развитие заболевания (СД, обструкция мочевых путей, беременность и др.)
Уточнить состояние уродинамики
Оценить функцию почек
Определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса
Лечение хронического пиелонефрита подразделяется на две категории: лечение собственно обострения и противорецидивное лечение. Для купирования воспаления используются следующие методы:
1. Режим: рекомендуется полноценное питание с исключением острой, раздражающей пищи, копченостей, консервов, ограничением продуктов, содержащих эфирные масла (лук, чеснок). В случае отсутствия нарушений нормального пассажа мочи количество выпитой жидкости должно обеспечивать достаточный диурез (до 1,5-2,0 л). При артериальной гипертензии ограничивают соль до 5-7 г/сутки.
2. Антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям: высокие бактерицидные свойства, широкий спектр действия, минимальная нефротоксичность и выделение с мочой в высоких концентрациях. Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli).
Левофлоксацин 250 мг с интервалом 24 ч
Гатифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч
3. При тяжёлом обострении показана неотложная госпитализация и парентеральное введение препаратов. После окончания терапии обязательно контрольное исследование мочи, в т.ч. бактериологическое.
Необходимо помнить о препаратах, использование которых при обострении пиелонефрита признается нерациональным:
•в связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli считается неэффективным применение ампициллина, амоксициллина, ампиокса, цефалоспоринов I поколения;
•тетрациклин, хлорамфеникол, нитрофурантоин, нитроксолин, налидиксовая и пипемидовая кислота (низкая концентрации в тканях), однако они могут применяться для профилактики рецидивов;
• аминогликозиды (обладают нефротоксичностью и существуют только в формах для парентерального применения).
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
Ранние (48-72 часа) – улучшение клинической симптоматики: снижение лихорадки, уменьшение проявлений интоксикации, улучшение общего самочувствия, нормализация функционального состояния почек, стерильность мочи через 2-3 дня от начала лечения
Поздние (14-30 дней) – стойкая положительная клиническая динамика: отсутствие лихорадки, отсутствие ознобов в течение 2 недель после антибиотикотерапии, нормальная моча через 3-7 дней после окончания антибиотикотерапии
Окончательные (до 3 мес.) – отсутствие рецидивов инфекций мочевыводящих путей через 12 недель после антибиотикотерапии
4. Физиотерапия - улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Проводится после снижения температуры и эрадикации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами.
Противорецидивное лечение хронического пиелонефрита должно проводиться круглогодично и включать в себя следующее:
1. Соблюдение диеты, мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения, самоконтроль артериального давления, санация очагов хронической инфекции, ограничение показаний к катетеризации мочевого пузыря.
2. Что касается ранее использовавшегося назначения профилактических курсов антибактериальной терапии, то в настоящее время не получено достоверных данных, свидетельствующих об эффективности такой меры. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов. Профилактическое назначение показано при рецидивирующих ИМП (см. выше).
3. Ренопротективная терапия: для улучшения почечной гемодинамики и микроциркуляции показано назначение курантила или трентала курсами до 2-3 месяцев 2 раза в год.
4. Фитотерапия: несмотря на отсутствие достоверных доказательств её эффективности, к ней следует относиться благожелательно, так как она способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьёзных нежелательных явлений. Действие препаратов основано на следующих эффектах: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья берёзы), противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов
иарбутина (листья брусники, толокнянки), антисептическое действие, обусловленное с фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Возможно и
применение стандартизованных готовых фитопрепаратов, например,
канефрона. В его состав входит трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина; используемая доза – по 2 драже/50 капель 3 раза в сутки.
5.Восстановление уродинамики: в первую очередь оно необходимо при мочекаменной болезни, рефлюксах мочи, нефроптозе, аденоме простаты. Лечение проводить совместно с урологом.
6.Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики.
7.Для лечения начальных проявлений собственно инфекции мочевыводящих путей у женщин можно рекомендовать посткоитальный приём антибактериальных препаратов (триметоприм 160 мг, нитрофурантоин 50 или 100 мг, ципрофлоксацин 125 мг).
Пиелонефрит у пожилых
Чаще протекает на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (атеросклероз почечных артерий, артериальная гипертензия) и уродинамики (аденома предстательной железы). Возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм в течении болезни. Характерно рецидивирующее, более тяжелое течение. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического. Дозы антибактериальных препаратов подбирают с учетом функции почек, нефротоксичные препараты (аминогликозиды, полимиксины, нитрофураны) противопоказаны
Показания к выдаче больничного листа
1.Появление признаков активности инфекционно-воспалительного процесса в почках (лихорадка, ознобы, боли в поясничной области, дизурия, лейкоцитурия бактериурия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).
2.Обострение симптоматической артериальной гипертензии.
3.Снижение функционального состояния почек.
Показания для госпитализации
1.Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения хронического пиелонефрита в течение 3-4 дней (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
2.Выраженная интоксикация у больных с обострением хронического пиелонефрита (в терапевтическое или нефрологическое отделение).
3.Выраженный болевой синдром (в урологическое или нефрологическое отделение).
4.Обострение хронического пиелонефрита у беременной (в нефрологическое отделение, а с 20 недели - в отделение патологии беременности).