ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим пиелонефритом
Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический пиелонефрит. Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и нередко с вовлечением в процесс паренхимы почек. В соответствии с МКБ-10 он входит в рубрику N11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Актуальность
В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место в мире, уступая лишь респираторным заболеваниям. В России частота встречаемости пиелонефрита составляет 0,82-1,46 на 1000 населения, а число новых случаев заболевания колеблется от 0,9 до 1,3 млн в год. В США ежегодное число госпитализаций по поводу пиелонефрита достигает 100 тыс., а лечение внебольничных случаев оценивается в 1,6 млрд. долларов.
С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску развития пиелонефрита подвержены три группы населения: девочки, беременные и родильницы и лица преклонного возраста, что обусловлено:
анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола
гормональным фоном, меняющийся во время беременности, при использовании пероральных контрацептивов и в период менопаузы
гинекологическими заболеваниями.
Соотношение между заболевшими женщинами и мужчинами в молодом и среднем возрасте составляет 6:1. После 40-50 лет возрастает частота развития пиелонефрита у мужчин, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, мочекаменная болезнь).
Основной пути проникновения инфекции – урогенный (восходящий). При восходящем пути в этиологии наибольшее значение приобретают
микроорганизмы кишечной группы (E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это объясняет более высокую частоту инфекций мочевых путей у женщин, а также повышенного риска после катетеризации мочевого пузыря: однократная катетеризация приводит к развитию инфекции мочевых путей в 1-2% случаев, а постоянный катетер в течение первых 3-4 дней – к развитию бактериурии в 100% случаев.
Меньшее значение имеет гематогенный путь (Staph. Aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций. Как правило, инфекции мочевыводящих путей вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (3-5% случаев), который чаще выделяется у молодых женщин. В 5-10% случаев выявляется Klebsiella spp., P.mirabilis. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., P.aeruginosa, грибы (преимущественно C.albicans).
Значительно реже пиелонефрит вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи, и др). В 1-2% возбудителями являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, энтерококки).
Классификация
Классификация инфекций мочевых путей (ИМП):
-неосложненные ИМП (цистит),
-неосложненный пиелонефрит,
-осложненные ИМП с или без пиелонефрита,
-уросепсис,
-уретрит,
-простатит, эпидидимит, орхит.
По месту возникновения: - внебольничный -нозокомиальный По течению:
-острый -рецидивирующий
Определение «значимой бактериурии»:
1.≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
2.≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
3. ≥105 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или ≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в непосредственной катетерной моче у женщин) с осложненной ИМП.
«Бессимптомная бактериурия» - две позитивные мочевые культуры, взятые с промежутком более чем 24 часа, содержащие ≥105 уропатогенов/мл одного и того же бактериального характера.
I. Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в период пременопаузы
Спектр возбудителей: E.col (70-95%), Staph. saprophyticus (5-10%). Редко: Proteus mirabilis, Klebsiella spp.
Диагностика
1.Физикальное обследование: рези и жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, дискомфорт или болезненность внизу живота, реже гематурия
2.Общий анализ мочи: лейкоцитурия, могут быть эритроциты.
3.Бактериурия ≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи.
4.Осмотр гинеколога. При острой дизурии необходима дифференциальная диагностика острого цистита, острого уретрита, вызванного Chl. trachomatis, N. Gonorrhoeae или вирусом простого герпеса, и
вагинита, вызванного Candida spp или Trichomonas vaginalis.
5.Микробиологическая диагностика – нецелесообразна
Лечение
Амбулаторное
Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)
Избегать половых контактов в течение 5–7 дней
Антибактериальная терапия (варианты):
а) Внутрь в течение 3 дней:
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 250 мг с интервалом 24 ч
б) Внутрь в течение 5 дней:
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч
в) Эффективен в однократной дозе:
Фосфомицина трометамол 3 г
II. Острый цистит у беременных
Микробиологическая диагностика обязательна: до начала терапии и после окончания терапии
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7 дней:
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч
Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)
III.Рецидивирующий цистит
Рецидивирующая ИМП - это 3 эпизода ИМП за 12 месяцев или 2 эпизода за последние 6 месяцев.
Диагностика: см. острый цистит
Дополнительное обследование:
Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
УЗИ почек и органов малого таза
Глюкоза в крови
Лечение:
Достаточный прием жидкости
Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника)
Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта
Применение иммуноактивных фракций E.coli (Уровакс)
Антибактериальная терапия
Внутрь в течение 7–дней:
Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
Профилактика рецидивов ИМП.
а) При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:
Пефлоксацин 400 мг
Норфлоксацин 400 мг
Ципрофлоксацин 250 мг
Ко–тримоксазол 480 мг
б) Профилактическое назначение препарата (длительность 6 мес – 1 год), прием на ночь:
Нитрофурантоин 50 мг/сут
Ко-тримаксозол 40/200 мг/сут
Фосфомицина трометамол 3 г/10 дней
Норфлоксацин 200-400 мг/сут
Ципрофлоксацин 125 мг/сут
IV. Бессимптомная бактериурия
Критерии диагноза: бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.
У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.
Показания к скринингу и последующему проведению антибактериальной терапии:
Девочки подросткового возраста
Беременные
Люди старческого возраста, проживающие в домах престарелых
Лица с поражением спинного мозга
Пациенты с постоянным мочевым катетером
Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы