После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и поясничного отделов - в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения.
При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:
-нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночно-спинномозговая травма) - эвакуация в первую очередь;
-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - все раненые с неосложнёнными повреждениями позвоночника - эвакуация во вторую очередь;
-неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых - после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.
В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится.
Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации - направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.
Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.
26
После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.
Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован.
Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3 - 4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи.
Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (оптимально – выполнение компьютерной томографии).
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.
1.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике - ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут нести непосредственно угрожающий жизни характер.
2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.
3.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики сдавления
спинного мозга; сужение/деформация по-звоночного канала костными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной угловой деформации (> 11° - в шейном, > 40° - в грудном, > 25°- в поясничном отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клиниче-ские признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.
4. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга (проникающие ранения
27
позвоночника и спинного мозга, со-провождающиеся наружной или внутренней - скрытой, во внутренние полости - ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ор-топедическим показаниям.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.
Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.
При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными или стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки.
При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы:
-типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника
-декомпрессивную ламинэктомию
-декомпрессию спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел, восстановление проходимости ликворных пространств
-пластику твердой мозговой оболочки и герметизацию с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций;
-стабилизацию позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой
28
- обработку раны мягких тканей, промывное дренирование раны
В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.
Раненым с неосложненными непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), сотрясением и ушибом спинного мозга осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода.
Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой позвоночноспинномозговой травмой являются:
1)ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
2)восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;
3)фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.
Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костнопластическими операциями на повреждённых позвонках.
Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночноспинномозговой травмы:
1.Травматический шок с нестабильной гемодинамикой.
2.Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема, плеврит.д.).
3.Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.
4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью.
5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
29
Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уровень)
Раненых с неосложненной позвоночной травмой эвакуируют в тыловые госпитали 4 уровня, где проводят лечение до определившегося исхода.
В лечебных учреждениях 5 уровня производится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм.
Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых.
1.Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга.
2.При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано обратное.
3.При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка осуществляется с обязательным применением иммобилизации.
4.Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно раньше доставлены на этап специализированной хирургической помощи.
5.Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую диагностику при повреждении позвоночника и спинного мозга.
6.При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении двух-трех столбов повреждение позвоночника считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.
1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.
2.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.
3.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.
30