Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.
Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии.
Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранений представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают раннюю ПХО черепномозговых ран (в течение 1-3 сут после ранения), отсроченную (4-6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6-7 сут после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная ПХО. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная ВХО).
Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться.
ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза.
Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.
Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного мозга.
Истечение мозга - выделение из раневого канала мозгового детрита, смешанного с кровью и ликвором, - происходит в результате вторичного некроза в перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутричерепного давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное осложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие обильного наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вто-ричного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторной
16
ПХО, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, промывное дренирование, герметизацию твердой мозговой оболочки.
Выпячивание мозга (протрузия) - выбухание в рану участка мозга в результате повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доброкачественные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой недели после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характеризуются медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией. Через несколько дней такой пролабирующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления. Вторичные (поздние или злокачественные) протрузии возникают в результате развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанационный дефект. При развитии поствоспалительной арезорбтивной или окклюзионной водянки показано выполнение ликворошунтирующих операций.
Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного мозга возможны уже на
2-6-е сутки, но обычно они развиваются в первые 7-14 дней.
Менингит - воспаление мозговых оболочек - проявляется высокой температурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (голова запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симптомами раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают по результатам макроскопического и лабораторного исследования ликвора. Появление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе спинномозговой жидкости, свидетельствуют о развитии гнойного воспаления. Плеоцитоз до 200-300х106/л соответствует серозному, 400-600х106/л - серозно-гнойному, свыше 600х106/л - гнойному менингиту. Лечение включает рациональную антибактериальную терапию (полусинтетические пеницил-лины, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения, карбапенемы, трициклические гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный, внутривенный, интратекальный пути введения.
Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой неврологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К этой категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирующие, распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга. Особенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К симптомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, прогрессирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикардия, выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для анаэробных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихорадка, стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань приобретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах. При ущемлении выбухающего участка мозга в трепанационном отверстии показано оперативное расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой оболочки. Срезáть пролабирующий участок мозга не следует. Допускается осторожное отмывание физиологическим раствором и аспирация мозгового детрита, рыхло связанного с подлежащими тканями. На область трепанационного дефекта, с выбухающим мозгом, накладывают предохраняющую от травм повязку с ватно-марлевым «бубликом».
17
Ранний абсцесс мозга представляет нагноение раневого канала при отсутствии капсулы. Часто абсцесс образуется в основании выбухающего участка мозга в месте нахождения костных или металлических инородных тел. В зоне пролабирующего мозга исчезает передаточная пульсация. Температура тела субфебрильная либо гектическая, на фоне общемозговой симптоматики прогрессивно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, нередко возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы. При офтальмологическом обследовании на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя. В ликворе нарастает количество белка и плеоцитоз. Острое появление гнойного воспаления ликвора свидетельствует о прорыве абсцессов в субарахноидальные пространства или желудочки мозга. Лечение ранних абсцессов оперативное. Выполняют повторную ВХО огнестрельной раны. По ходу раневого канала эвакуируют гной и мозговой детрит, удаляются инородные тела, осуществляется надежный гемостаз и промывное дренирование раны растворами антисептиков на протяжении 5-7 суток. В послеоперационном периоде проводят лечение по схемам терапии менингоэнцефалита.
1.Черепно-мозговые ранения и травмы – наиболее частая из непредотвратимых причин смерти.
2.Наружное кровотечение из сосудов кожного покрова головы может привести к смертельной кровопотере.
3.При изолированных черепно-мозговых ранениях наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.
4.Нарушение сознания является ключевым признаком черепно-мозгового ранения или травмы. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения сознания помогает шкала комы Глазго.
5.Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушение сознания до умеренной комы (6-10 баллов ШКГ).
6.При значении ШКГ менее 9 баллов и неэффективном самостоятельном дыхании на этапе первой врачебной помощи выполняется интубация трахеи или коникотомия.
7.Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия – признаки сдавления головного мозга.
8.Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс.
9.Раненых в голову при возможности следует эвакуировать сразу на этап специализированной хирургической помощи.
10.Люмбальная пункция показана большинству раненых с боевыми повреждениями черепа и головного мозга. Противопоказание к люмбальной пункции - подозрение на сдавление головного мозга.
11.Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи не является основанием для выполнения хирургической обработки черепно-мозговых ранений.
18
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
В современных военных конфликтах повреждения позвоночника составляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей достигают 11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы.
Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга
Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует понимать всю совокупность ранений и травм позвоночника, возникающих у раненых в ходе ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том числе минновзрывные ранения и взрывные травмы) и боевые травмы позвоночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы - повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва - взрывной волны, ранящих снарядов, термического. Под боевыми травмами понимают механические травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга, полученные в результате ведения боевых действий.
1.«Неосложненное» ранение или травма позвоночника - без повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов.
2.Ранение или травма спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.
3.«Осложненное» (позвоночно-спинномозговое) ранение или травма - сочетание повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его корешков, сосудистых образований позвоночного канала.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга
Классификация строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяют:
-на собственно огнестрельные (пулевые, осколочные, другими ранящими снарядами) и
-минно-взрывные ранения позвоночника и спинного мозга.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота.
По уровню повреждения огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.
19
-при проникающих - нарушается целостность костных структур, образующих стенки позвоночного канала (повреждения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка).
-непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки позвоночного канала.
Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях включают: частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление гематомой, костными отломками, инородным телом (ранящим снарядом).
По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного канала выделяют пять типов ранений:
-проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный канал;
-проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале)
-проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки);
-непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спинной мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала);
-паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга происходит за счет кавитационного удара).
Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных - повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала.
Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований.
В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием.
Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) - вызванное травмой спинного мозга и её последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 недель (месяцев!), и зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи, сохранения раздражения, сдавления мозга.
20