Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при огнестрельных ранениях верхнее-шейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга. Инфекционный процесс, развивающийся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения.
Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.
При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.
Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).
Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм - указывают на необратимые изменения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления функции спинного мозга. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм инфекции (уросепсиса).
Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография.
21
Боевые (взрывные) травмы позвоночника и спинного мозга.
Боевые травмы позвоночника и спинного мозга возникают при отбрасывании тела взрывной волной, завалах землей, обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падениях с высоты, движущейся техники, автоавариях и др.
Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позвоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возможности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный).
Таким образом, по механизму повреждения позвоночника выделяют: компрессионные,
сгибательные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракционные и ротационные травмы.
Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозгу. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и механизм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков - оперативно.
-сотрясение спинного мозга,
-ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,
-сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,
-частичный перерыв спинного мозга,
-полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва.
Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.
Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов.
Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и др.).
22
Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на: острое, раннее и позднее.
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах.
Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов.
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной ликворной кисты.
Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломо-вывихах.
-ушиб позвоночника,
-частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента,
-самовправившийся вывих позвонка,
-разрыв межпозвонкового диска,
-вывихи позвонков,
-переломо-вывихи позвонков,
-переломы позвонков.
Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более несмежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.
Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и
23
поперечные отростки, остистый отросток, над -, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.
При определении хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга оценивается степень тяжести повреждения позвоночника.
Учитываются следующие критерии:
1.Количество поврежденных опорных столбов позвоночника.
2.Степень смещения позвонков друг относительно друга.
3.Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации (при угловой деформации позвонка более 11 в шейном отделе, 40 – в грудном, и 25 – в поясничном отделе - показана стабилизация позвоночника).
4.Сужение позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия).
5.Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы. При снижении высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств.
Если имеется хотя бы один параметр 3 степени тяжести, то всегда нужна декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни одного параметра 3 степени тяжести, но есть хотя бы один 2 степени тяжести - то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2 или 3 степени тяжести, то показано консервативное лечение.
Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спинного мозга возможно только на этапе специализированной медицинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприц-тюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по локализации ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых и транспортировка раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. Перекладывание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.
24
Ранения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия», при отсутствии - лестничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в том числе с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности,
эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь.
Если такой возможности нет – все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых:
1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2.Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и
конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эва-куацией в первую очередь.
3.Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).
В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и, при острой задержке мочи, производят катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря.
25