Продолжение таблицы
Критерии |
• лейкоцитоз > 12•109/л; |
воспаления |
• лейкопения < 4•109/л; |
|
• появление незрелых форм нейтрофилов > 10%; |
|
• повышение содержания С-реактивного белка в |
|
плазме крови; |
|
• повышение содержания прокальцитонина белка в |
|
плазме крови; |
Гемодинамические |
• систолическое артериальное давление < 90 мм рт. |
критерии |
ст.; |
|
• среднее артериальное давление < 70 мм рт. ст.; |
|
• снижение артериального давления более чем на 40 |
|
мм рт. ст. |
|
• сатурация <70 %; |
|
• сердечный индекс > 3,5л/мин/м2 |
Критерии |
• артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 < 300; |
органной |
• олигурия <0,5 мл/кг/ч; |
дисфункции |
• повышение кратинита плазым крови более чем на |
|
44 ммоль/л; |
|
• АЧТВ > 60 c; |
|
• МНО > 1,5; |
|
• тромбоцитопения <100•109/л; |
|
• билирубин > 70 ммоль/л; |
|
• парез кишечника |
Критерии тканевой |
• гиперлактатемия > 1 ммоль/л; |
гипоперфузии |
• мраморность кожных покровов |
Оценка критериев синдрома системного воспалительного ответа
Критерии ССВР необязательно указывают на дисрегуляцию, опасные для жизни реакции.
Критерии ССВР присутствуют у многих госпитализированных больных, в том числе тех, у кого никогда не развивалась инфекция и неблагоприятные исходы.
Кроме того, у ряда пациентов, поступивших в отделениях интенсивной терапии с инфекцией и органной недостаточности не отмечено необходимых минимум 2 критериев ССВР, чтобы верифицировать сепсис. Одновременно требовалось длительное лечение и отмечался высокий уровень осложнений и летальности.
16
Таким образом, использование ССВР, как метода точной и окончательной диагностики сепсиса на данный момент представляется сомнительным. Однако, никто не отрицает важность ССВР как компонента в концепции патогенеза сепсиса.
ВЕРИФИКАЦИЯ НАЛИЧИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
•Подтвержденная бактериемия
•Наличие явных очагов гнойного воспаления
•Наличие признаков пневмонии на рентгенограммах
•Обнаружение лейкоцитов в жидкостях организма, которые в норме остаются стерильными
•Наличие перфорации полого органа
Бактериемия
Бактериемия – наличие бактерий в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Различают первичную бактериемию, когда отсутствует очаг инфекционного воспаления и вторичную – при наличии такового. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабора- торных подтверждений ССВР должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия.
Клиническая значимость регистрации бактериемии заключается в подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса; в доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-ассоциированная инфекция; для некоторых ситуаций в аргументации тяжести течения патологического процесса (инфекционный эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции); в обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии; в оценке эффективности проводимой терапии.
Микробиологическое исследование крови
Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков, а в условиях невозможности их отмены при сепсисе, взятие следует выполнять перед очередным введением препарата. Требуется осуществляет трехкратный забор образцов с 30-минутным интервалом только из периферической вены. Оптимальным является использование
17
стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, приготовленными в лаборатории и закрытых ватно-марлевыми пробками. Забор осуществляется с тщательным соблюдением асептики. При наличии у пациента постоянных катетеров образцы крови из них берутся каждые 48 часов с цель своевременной диагностики катетер-ассоцииро- ванной инфекции.
Классификация сепсиса по локализации первичного очага
• Посттравматический (раневой, ожоговый, послеоперацион-
ный)
•Легочный
•Ангиогенный
•Кардиогенный
•Абдоминальный:
•билиарный, панкреатогенный, перитонеальный, энтерогенный, аппендикулярной
•Урологический
•Катетерный
•Менингеальный
СТРАТЕГИЯ РАННЕЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
•Гемодинамическая поддержка
•Мониторинг нарушенных витальных функций
•Антибактериальная терапия.
•Контроль первичного очага
•Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия в начале лечения всегда носит эмпирический характер. При получении данных бактериологического исследования – согласно чувствительности. Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить в течении 48 — 72 часов после начала лечения, ориентируясь на клиническую динамику симптомов системной воспалительной реакции.
Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения внутри-
18
венный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными и не разрешены к применению.
Гемодинамическая продержка осуществляется путем проведения инфузионной терапии, задачами которой являются восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации воспалительных медиаторов и токсинов
Начальная вазопрессорная поддержка проводится для достижения САД > 65 мм рт. ст. Инотропная терапия (добутамин) проводится в случаях сохраняющейся миокардиальной дисфункции вследствие повышенного давления в желудочках и низком сердечном выбросе и при появлении признаков гипоперфузии несмотря на достижение адекватного ОЦК и САД.
Респираторная поддержка заключается в кислородотерапия (лицевые маски, носовые катетеры) или искусственная вентиляции легких.
Нутритивная поддержка важный аспект лечения септических боленых и проводится в форме энтерального и парентерального питания, при постоянном контроле уровня глюкозы в крови. Наиболее благоприятным уровень гликемии при сепсисе следует считать диапазон 4,5 – 6,1 ммоль/л.
Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится применением нефракционированного гепарина или в форме его низкомолекулярных аналогов
Необходимознать,чтострессовыеязвыжелудочно-кишечного тракта развиваются более чем у 50% септических пациентов, таким образом профилактика их развития обязательна для всех пациентов. Используются ингибиторы протонной помпы, энтеральное питание.
При развитии симптомов почеченой недостаточнсти показаны гемодиализ или гемодиафильтрация
Использование кортикостероидов у септических больных. Кортикостероиды вводят микроструйно при рефрактерном септическом шоке и ступенчато отменяются при исчезновении потребности в вазопрессорах. Введение кортикостероидов не показано при отсутствии шока.
19
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ерюхин Т.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: руководство / Под ред. Т.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — Спб: Питер, 2003 — 864 с. — (Серия «Спутник врача»).
2.Карсанов А.М., Слепушкин В.Д., Маскин С.С., Коровин А.Я., Ермолаева Н.К., Карсанова З.О., Дербенцева Т.В. Сепсис с позиций доказательной медицины: Монография / А.М. Карсанов, В.Д. Слепушкин, С.С. Маскин, А.Я. Коровин. - Владикавказ: ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, 2015. — 191 с.
3.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA.- 2016.- Vol.-315.- P.- 801-81
20