Материал: Чеканов М. Н., Чеканов А. М., Штофин Г. С., Пупышев М. Л.. Общие вопросы хирургической инфекции. Сепсис

ложительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать. Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует признать нерациональным и нежелательным. Широкое необоснованное назначение антибиотиков с профилактической целью приводит к быстрой селекции и распространению по больнице антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционным

Критерии достаточности антибактериальной терапии

•стойкая нормализация температуры тела;

•положительная динамика основных симптомов инфекции;

•отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

•нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

•нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;

•отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии

СЕПСИС: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванные дизрегуляцией реакции макроорганизма на инфекцию.

Третий международный консенсус определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3). The Third International Consensus DefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)JAMA.2016;315(8):801- 810

Это новое определение подчеркивает примат негомеостатической реакции макроорганизма на инфекцию. Потенциальная леталь-

11

ность значительно превышает таковую непосредственно от инфекции. Даже умеренная степень дисфункции органов, когда инфекция подозревается изначально связана с госпитальной летальностью свыше 10%.

Cепсис — синдром, формирующийся факторами патогена и макроорганизма (например, пол, раса и другие генетические детерминанты, возраст, сопутствующие заболевания, окружающая среда) меняющимися с течением времени. Сепсис от инфекции отличается аберрантным или дизрегуляторным ответом макроорганизма и наличием дисфункции органов.

Сепсис является основной причиной смерти от инфекции, особенно в случаях несвоевременных диагностики и лечения.

Сепсис-индуцированная дисфункция органов может быть скрытой. Её присутствие следует подозревать у всех пациентов с инфекцией. И наоборот, не выявленная инфекция может стать причиной начала дисфункции органов. Любые необъяснимые дисфункции органов должны, таким образом, повышают вероятность лежащей в основе инфекции.

Клиническая и биологическая картина сепсиса могут быть изменены предсуществовавшим ранее острым заболеванием, давними сопутствующими заболеваниями, лекарствами и вмешательства.

Специфические инфекции могут привести к локальной дисфункции органов, не создавая дизрегуляции системного ответа организма

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ

Органная дисфункция определяется наличие 2 и более балов по шкале SOFA. Для пациентов заведомо не имеющих органной патологии исходное значение по шкале SOFA принимается равным нулю.

Наличие 2 и более баллов по шкале SOFAсопряжено с риском летального исхода около 10% у пациентов с инфекцией. У пациентов с умеренной орагнной дисфункцией состояние может ухудшится, что подчеркивает серьезность данного состояния и необходимость быстрых и решительных действий. Для быстрой оценки ситуации может быть проведена оценка по шкале qSOFA.

12

Септический шок — вариант развития сепсиса связанный с циркуляторными и клеточными/метаболическими нарушениями, сопряженный с существенными увеличением риска летального исхода.

13

Септический шок может диагностируется у пациентов с клиническим проявлениями сепсиса и продолжающейся гипотонией, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления >65 мм рт. ст. и имеющих уровень лактата сыворотки крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную волемическую поддержку. Уровень летальности в таких случаях превышает

40%.

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока, рекомендованный Третьим международным консенсусом определения сепсиса и септического шока, приведен в Приложении 1.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Системная воспалительная реакция – универсальная реакция, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травма, особенно политравма, тяжелые заболевания, панкреатит, перитонит и т.д.

Consensus Conference of American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine — ACCP/SCCM в 1991 году. Bone R.C., Sibbald W.J., Sprung C.L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure // Chest. - 1992. - Vol. 101. - №6. - P.14811483

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) (SIRS -system inflammatory response syndrome)‏ опосредуется TNF-α, IL-1, IL-8, IL-6, IL-12, ИНФ-γ. Указанные выше факторы обусловливают воспалительную активность сыворотки крови — SIA.

Cиндром компенсаторной противовоспалительной реакции

(CARS - compensatory anti-inflammatory response syndrome) опосре-

дуется IL - 4, IL - 10, IL - 13, TGF - β.Указанные факторы обусловливают противовоспалительную активность сыворотки крови - SSA

Стадии ССВР (SIRS)‏

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

14

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции.

Итогом неконтролируемого развития SIRS является повреждение эндотелия, снижение перфузии органов и тканей – органная недостаточность

Клинические проявления «цитокиновой бури»

•Синдром «капиллярной утечки» (Clarkson B. et al., 1960)

•Снижение АД

•Метаболический ацидоз

•Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

•Гриппо-подобный синдром (лихорадка, адинамия, миалгия).

Диагностические критерии синдрома системного воспалительного ответа

•Температура тела ≥ 38º или ≤ 36º

•ЧСС > 90/ мин

•ЧД > 20 или гипервентиляция (Ра СО2 ≤ 32 мм рт.ст.)‏

•Лейкоциты > 12•109/мл или < 4•109/мл или > 10% незрелых форм нейтрофилов

Необходимо наличие не менее 2 критериев

Лабораторные показатели системного воспаления

СРБ CRP (C reactive protein)

ИЛ-6 IL-6 (Interleukine 6)

Прокальцитонин PCT (Procalcitonin)

Липополисахарид-связывающий белок LBP (lipopolysacharide binding protein)

Пресепсин (sCD14ST) Presepsin (sCD14ST)

Расширенные клинико-лабораторные критерии ССВР

Общие критерии • гипертермия > 38,3ºC;

•гипотермия < 36,0ºC;

•тахикардия > 90/мин;

•тахипноэ;

•нарушения сознания;

•потребность в инузионной терапии ( >20 мл/кг веса в сутки);

•гипергликемия > 7,7 ммоль/л в отстутвии; сахарного диабета;

15