Материал: Частная вирусология 1

241

инфекция, при которой встроенная вирусная ДНК подавляет апоптоз клетки и способствует хронизации процесса. В других случаях в клетке формируются полноценные дочерние вирусные частицы, покидающие клетку. В таком случае развивается продуктивная инфекция.

Схема жизненного цикла вируса гепатита В представлена на рисунке 201.

Рисунок 201 – Схема жизненного цикла вируса гепатита В (Воробьев А.А., Быков А.С., 2003): 1 – проникновение сердцевины вируса в клетку; 2 – достраивание неполной нити ДНК и формирование полной двунитевой кольцевой ДНК; 3 – проникновение вирусного генома в ядро клетки; 4 – синтез в ядре клетки с помощью клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы разных иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНКпрегенома - матрицу для репликации вирусного генома; 5 – перемещение иРНК из ядра в цитоплазму клетки и образование белков дочерних вирионов; 6 – перемещение прегенома из ядра в цитоплазму клетки и синтез под действием вирусной ДНК-полимеразы минус-нити ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК, сборка сердцевины вокруг прегенома; 7 – формирование суперкапсидной оболочки на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети, выход вирионов из клетки путем экзоцитоза.

Резистентность. Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус годами сохраняется в крови и

242

замороженном виде - до 15-20 лет. При кипячении вирус инактивируется в течение 30 минут, при температуре 60ОС - в течение 10 часов. При 100ОС вирус сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус в 1,5% растворе формалина погибает через 7 дней, активный хлор вызывает гибель вируса через 5-10 часов. Инактивируется автоклавированием при 121ОС в течение 30 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению.

Эпидемиология. Гепатит В является антропонозной инфекцией. Источником инфекции при гепатите В является инфицированный человек (больные и вирусоносители). Механизмы передачи – парентеральный, контактный. Пути передачи – трансфузионный (переливание крови или ее компонентов), инъекционный, шприцевой (опосредованный контакт с кровью больного), половой (гомо- и гетеросексуальные контакты), возможна передача инфекции от матери к плоду (вертикальная передача). У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях (кровь, слюна, моча, сперма, вагинальный секрет, синовиальная жидкость, цереброспинальная жидкость, грудное молоко), но в разных количествах. Основной фактор передачи – кровь. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления. В группе риска находятся медицинские работники, лица, получающие гемотрансфузии, наркоманы, больные гемофилией, доноры.

Гепатит В протекает в острой, хронической форме и в виде вирусоносительства (малоактивного хронического гепатита). Именно лица с хроническими формами гепатита В и носители вируса являются основными источниками этой инфекции.

Патогенез. Вирус гепатита В гематогенно заносится непосредственно в печень и размножается в гепатоцитах. При этом возможно развитие двух типов инфекции (интегративной и продуктивной), в зависимости от того, в какой форме будет существовать вирус в организме – интегрированной в геном клетки в виде провируса или в свободном состоянии.

Интегративная инфекция сопровождается встраиванием вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBs-антиген, который обнаруживается в крови. Клинически интегративная инфекция проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.

Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых дочерних вирионов и их выходом из клетки. Клинически продуктивная

243

инфекция проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркёром этого является появление в крови HBс-антител.

Репликация вирусов в гепатоцитах приводит к экспрессии вирусных антигенов на мембране гепатоцитов. В результате этого наблюдается иммуноопосредованный цитолиз гепатоцитов. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами. Гепатоциты погибают в результате развивающегося аутоиммунного процесса под влиянием Т-киллеров, распознающих гепатоциты с экспонированными на клеточной мембране вирусными антигенами. Антигенемия (избыток HBs-антигена в крови) приводит к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ЦИК состоят из HBs-антигенов и антител к ним. Иммунные комплексы оседают в стенках сосудов, почечных клубочках и суставах, в результате чего происходит иммунокомплексное повреждение тканей. При этом возникают симптомы “болезни иммунных комплексов” - васкулит, гломерулонефрит, артриты.

Клиника. Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до года.

Преджелтушный (продромальный) период длится от 7 дней до 3

месяцев. Заболевание начинается постепенно с недомогания, слабости, быстрой утомляемости, чувства разбитости, головной боли, нарушения сна. В 25-30% случаев наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У 10% больных отмечается зуд кожи. У больных появляются диспепсия - снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. Этот период заканчивается симптомами холестаза: в конце преджелтушного периода темнеет моча, обесцвечивается кал (рисунок 202).

Рисунок 202 – Симптомы гепатита: темная моча и обесцвеченный кал. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

244

Желтушный период характеризуется ухудшением состояния больного, появлением желтухи, в том числе желтухи склер (рисунок 203).

Рисунок 203 – Желтуха склер при гепатите. Заимствовано из Интернетресурсов.

Отмечается спленомегалия. Наблюдается увеличение уровня прямого и непрямого билирубина в сыворотке крови и моче, повышение концентрации печеночных ферментов в крови (аланинаминотрансферазы). Общая продолжительность этого периода составляет 1-3 недели.

Период выздоровления (реконвалесценции) может длиться от 3 месяцев до 1 года и более. Наблюдается медленное исчезновение симптомов болезни, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в

70%.

При гепатите В возможно развитие следующих форм:

Стертая желтушная форма, для которой характерно удовлетворительное самочувствие больных и слабо выраженная желтуха.

Безжелтушная форма, которая проявляется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, чувством тяжести в правом подреберье. При осмотре определяется увеличение печени.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых симптомов болезни при наличии в крови антигенов вируса гепатита В.

Молниеносный гепатит, часто заканчивающийся летальным исходом.

Острый гепатит В только у 20-30% больных протекает с желтухой. В остальных случаях гепатит В протекает в безжелтушной и бессимптомной формах, в связи с чем не диагностируется.

245

Исходы гепатита В:

-полное выздоровление;

-носительство HBs-антигена (здоровое носительство), при котором функция печени восстанавливается полностью, но в крови сохраняется HBs-антиген;

-хронический персистирующий гепатит (ХПГ), при котором клинические симптомы отсутствуют, в крови HBs-антиген, на биопсии - вялотекущий гепатит;

-хронический активный гепатит (ХАГ), при котором отмечается клиника гепатита, в крови присутствуют HBs-антиген, HBе-антиген, антитела к HBс-антигену. Может развиваться как обострение ХПГ или сразу после острого гепатита;

-цирроз печени;

-первичный рак печени - гепатоцеллюлярная карцинома (рисунок

204).

А Б Рисунок 204 – Печень при циррозе (А) и гепатоцеллюлярной карциноме

(Б). Заимствовано из Интернет-ресурсов.

После заболевания развивается длительный иммунитет, который может быть пожизненным. Он обусловлен вируснейтрализующими антителами к HBs-антигену.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования при гепатите В является сыворотка крови. Маркерами гепатита В являются антигены вируса и антитела к ним, обнаруживаемые в сыворотке крови. Для выявления маркёров гепатита В применяют ИФА. По сочетанию маркеров возможно установить стадию болезни и осуществить прогноз заболевания.

Антигенные маркеры гепатита В (рисунок 205):

- HBs-антиген является маркером как острой, так и хронической инфекции. Он обнаруживается в инкубационном периоде заболевания (спустя 6 недель после инфицирования) и присутствует в крови в течение