качества могут по-разному влиять на нейро-иммунологический ответ (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).
Неоднозначна и оценка роли депрессии в возможной динамике развития уже имеющегося опухолевого процесса. Наряду с указанным выше мнением о ее негативной роли, имеются работы, в которых, напротив, депрессия перечисляется в ряду факторов, характерных для долгоживущих больных (J. Edwards, С. Di Clemente, M. L. Samuels, 1985). Анализируя такое расхождение мнений, можно предположить, что в различных исследованиях речь идет о различных типологических вариантах депрессии — тоскливой и апатической в случае неблагоприятного течения заболевания и тревожной при хорошей выживаемости, однако работ, в которых сопоставлялись бы течение заболевания и его исход и типология депрессивных проявлений, не имеется.
Кособенностям больных, сопутствующим неблагоприятному протеканию опухолей, относят также стоическое приятие заболе-
вания (Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985), преобладание экстравертированности личности
инизких показателей нейротизма (Н. J. Eysenck, 1985).
Кчислу индивидуальных психических особенностей, облегчающих протекание опухолевого процесса и способствующих выживанию больных, относят следующие: так называемые «негативные» лично-
стные качества — враждебность, тревогу, малую социализирован-
ность (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985); «дух проти-
воборства» и отрицание заболевания (Н. J. Eysenck, 1985; Р. К. Wettingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985); «боевой дух» (Cancer and mood, 1984); агрессивный настрой, свободное выражение своих эмоций или же отрицание своего заболевания (В. A. Stoll, 1983); большую ипохондричность и более низкие показатели самоконтроля
(А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); дух сопро-
тивления, стремлениепреодолеть болезнь (М. Watson, 1988); гнев и враждебность (Н. J. Eysenck, 1985).
Таким образом, видно, что с благоприятным течением болезни и выживанием положительно коррелируют стенические черты и отрицательно — астенические.
Развитие у пациента опухолевого процесса, по мнению большинства авторов, сопровождается, особенно в случае выздоровления при плохом первоначальном прогнозе, глубокими
391
изменениями в саморазвитии, воле (R. Р. С. Rijke, 1985), при этом личностные качества и стресс могут определять тот или иной прогноз заболевания (В. Н. Fox, 1984). Индивидуальные психические особенности больных (преимущественно — особенности их эмоций) могут действовать на опухолевый процесс как прямо, так и косвенно (Chr. Hurny, 1984). Имеются, однако, и работы, в которых роль индивидуальных психических факторов на течение опухолей считается до настоящего времени не установленной (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985), не-
достаточно определенной (В. Н. Fox, 1984). В этой связи подчеркивается необходимость исследований длительно выживших больных с целью установления присущих им индивидуальных психологических особенностей, могущих играть определенную саногенную роль в процессе выживания, но таких работ фактиче-
ски нет (В. L. Andersen, 1994).
Большинство исследований, описанных выше, проводилось на примере опухолей молочной железы, легких, яичка.
Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) было проведено комплексное клинико-психологическое исследование группы больных обоего пола со злокачественными новообразованиями различных локализаций (лимфогранулематоз, шваннома, глиобластома спинного мозга, рак мочевого пузыря, гипернефрома, рабдомиосаркома мягких тканей бедра, лимфосаркома, рак молочной железы) в возрасте от 22 до 68 лет. У двух третей больных диагностировалось не менее III стадии опухолевого процесса; генерализация болезни с наличием отдаленных метастазов имелась у 12 % исследованных (не включая пациентов с опухолями системы крови). Все больные получали соответствующее стадии и тяжести их заболевания специфическое комплексное лечение.
Анализ медицинской документации всех больных и данные их объективного обследования позволили установить, что у них отсутствовали сопутствующие заболевания внутренних органов и нервно-психические расстройства, не связанные с наличием онкологической патологии. Для полного исключения возможности влияния на результаты исследования посторонних факторов из материала при окончательном анализе были исключены все
392
пациенты с подозрением на гипертоническую болезнь.
Изучение уровня алекситимии в группе диагностировало ее показатели в интервале от 58 до 84 баллов, средний показатель составил 70,87 + 2,29 баллов. Не обнаружено зависимости показателя по шкале алекситимии от локализации опухоли, пола и возраста больных, а также от времени, прошедшего от момента обнаружения больными опухоли до их обращения за медицинской помощью. Клинически определяемый тип отношения пациентов к заболеванию тоже не был связан каким-то определенным образом с выявленными показателями алекситимии.
2. Исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни. Работы, анализирующие рассматриваемый вопрос именно с такого подхода, в конечном итоге в определенной мере пытаются установить возможную связь индивидуальных психических особенностей личности и предрасположенности ее к возникновению онкологических заболеваний; разумеется, эти же особенности оказывают и неблагоприятное влияние при уже развившемся опухолевом процессе.
Об индивидуальных психических особенностях пациентов, гипотетически предрасполагающих к возникновению и неблагоприятному течению опухолевого процесса, писали еще врачи древности. Подробный обзор этим работам до 1987 года в отечественной литературе приводится в монографии К. П. Балицкого и Ю. П. Шмалько (1987). Обобщая результаты всех исследований, можно говорить о том, что депрессия, постоянно сниженное настроение, чувство упадничества, безнадежности, бесперспективности, «меланхолия», «нервное истощение» и т. п. могут выступать в качестве факторов, предрасполагающих к возникновению опухолей и утяжеляющих их течение. Ряд таких работ, в силу их особой значимости, заслуживает отдельного изложения.
Анализ длительного (17 летнего) динамического наблюдения за большой группой пациентов (2020 человек), у которых первоначально при помощи MMPI были обнаружены признаки депрессии, показал, что в дальнейшем риск заболеть раком у них оказался в два раза выше, чем у лиц, у которых при первоначальном обследовании признаки депрессии не были обнаружены (R. В. Shekelle, R. В. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).
393
Другие авторы также указывают на то, что в большинстве случаев развитию опухоли предшествует так называемая эссенциальная депрессия (Psychologie et cancer, 1990). В реализации опухолепредрасполагающего действия таких депрессий доказано значение связи между функционированием клеток — киллеров иммунной защиты и личностными особенностями (В. Е. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990). В практическом отношении важно учитывать, что не все депрессии являются предрасполагающим к опухоли состоянием: депрессии, возникающие в рамках психических расстройств, не влияют на частоту возникновения у таких больных злокачественных новообразований (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin, D. Gath, 1974; Т. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). Ве-
роятно, это связано с различным уровнем депрессивных расстройств при истинных психических нарушениях (более глубокий, вплоть до психотического, уровень) и при депрессивных состояниях, предрасполагающих к развитию опухолей (менее глубокий, ближе к невротическому, уровень). Возможно, при этом играет также значение и типологическая характеристика депрессии.
Интегративным итогом исследований в данном направлении стало создание гипотезы о так называемом типе личности С, свойственном людям, предрасположенным к возникновению онкологических заболеваний (Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; L. Temoshok, 1987; М. Weiner, 1988). Тип этот характеризуется такими качествами, как хорошая социабельность, приспособленность к жизни, старательность, дисциплинированность, уравновешенность, реалистичность, рассудительность, гармоничное отношение к окружающему миру, достаточная подчиняемость, хороший контроль своих эмоций и чувств на фоне их скрытого накопления и неотреагирования. Эти люди поверхностно и несерьезно относятся к своему здоровью, не умеют расслабляться, выражать свои чувства и требования (алекситимический радикал), особенно эмоции гнева,
раздражения, обиды, злости (A J. Cunningham, 1988; С. Wood, 1985).
Подобные представления можно считать, несомненно, продуктивными, однако они на сегодняшний день являются в значительной степени умозрительными, так как не объясняют механизмов, осуществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, а именно эта задача всегда является основой для практической медицины (Н. Д. Былкина, 1997).
394
3. Исследование возможного модифицирующего влияния психологического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса. Актуальность этого подхода заключается в том, что психологический стресс может существенным образом модифицировать течение опухолевого процесса, изменяя текущее психическое состояние пациента.
Эмоциональный стресс может изменять течение опухолевого процесса как в сторону саногенеза, вплоть до выздоровления, так и в сторону прогрессирования, причем последнее (во всяком случае — судя по имеющимся научным публикациям) встречается абсолютно чаще. В литературе последних лет удалось обнаружить только одну работу (С. Welnstock, 1984), в которой описывается 18 случаев рака четвертой стадии, выздоровление при которых наступило после сильного положительного эмоционального переживания, причем первые признаки улучшения появились в период от 1 дня до 8 недель. В подавляющем же большинстве научных исследований стрессу отводится роль опухолестимулирующего фактора, углубляющего развитие депрессии, чувства безнадежности, беспомощности, дезадаптацию (К. П. Балицкий, Ю. П.
Шмалько, 1987; Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; G. Angelini, С. Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; Н. J. Eysenck, 1985; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; J. E. Hughes, 1985; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984).
Реализация такого взаимодействия стресса осуществляется через сложные взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем, приводя в конечном итоге к снижению степени иммунной защиты организма (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-zek, 1991; J. E. Hughes, 1985; B. E. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). По мнению Chr. Hurny (1984) и Н. Selye(1982), в реализации такого влия-
ния имеют значение также и развивающиеся под влиянием стресса сосудистые нарушения, приводящие к дегенеративнодистрофическим изменениям в тканях.
Анализируя влияние психологического стресса на течение опухолевого процесса, нельзя оставить в стороне и мнения, определенным образом отличающиеся от изложенного. Так, в частности, В. Н. Fox (1984), сопоставляя102 научные публикации по данной
395