происхождении он отводил большую роль особенностям личности больного и наличию длительной патогенной ситуации, нередко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.
В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях подхода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо указывает, что мы не располагаем пока не только специально разработанными методами исследования психосоматических корреляций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходимым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обследования больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений прибегают к традиционно используемым и тем не менее часто дискуссионным методам исследования личности.
Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б. Фельдман) было на основе положенной в основу концепции акцентуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнительное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, — как истинными психосоматозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде.
При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.
Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие
386
средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значительно ниже.
Большинству обследованных был присущ сочетанный (четыре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.
Следует отметить также явную роль этнических и социокультуральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).
Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специфических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несомненно и значение личностной акцентуации как фактора риска, предрасположенности к психосоматической патологии. Особенности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Знание конкретных личностных особенностей больного позволяет рационально подключать к лечению средства, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седативные, тонизирующие), и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных. Предварительное психологическое исследование личностных свойств больного способствует отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает лечебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л. И. Завилянской, 1987).
Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдающих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозологической группы отмечается достаточное разнообразие, главным образом проявляющееся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характеристик отдельных больных и в качественном плане, что подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных
характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболевания.
Представляет практический интерес изучение у больных пограничными нервно-психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями механизмов психологической защиты (МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), изучив группу больных неврозами, установила у них ведущую актуализацию механизмов вытеснения, замещения и проекции, в то время как здоровые испытуемые контрольной группы обнаруживали в качестве ведущих механизмы интеллектуализации и отрицания. При этом, по ее мнению, состояние дезадаптированности характеризуется не столько отсутствием высоких оценок по интеллектуализации и отрицанию, сколько сверхнапряженным использованием механизмов другого полюса.
А. В. Штрахова (1997) на группе больных рецидивирующей формой язвенной болезни обнаружила преобладание механизмов компенсации (48,1 %), реактивных образований (22,6 %) и вытеснения; у одной трети всех обследованных отмечалось сочетание этих МПЗ.
Для большинства больных хронической сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца оказались характерными повышенные значения МПЗ отрицания и вытеснения, что может указывать на недостаточное осознание и, более того, активное исключение из сознания определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании.
Больные ревматоидным артритом (М. И. Савельева, 1995) наиболее часто актуализируют МПЗ реактивные образования, отрицание и проекцию. При этом профиль МПЗ у таких больных в целом значительно сужен по сравнению с нормативной выборкой, что отражает существенное снижение адаптивных способностей больных. Это позволяет охарактеризовать больных ревматоидным артритом в психологическом плане как недостаточно осознающих, отрицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства, которые очевидны для окружающих. Они склонны к отвержению, неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и предотвращению их с помощью развития у себя противоположных этим желаниям установок при снижении значимости для себя причин, вызвавших психотравмирующую ситуацию. По мере увеличения длительности заболевания возрастает напряжение механизмов
388
компенсации. Напряженность компенсации и вытеснения у больных ревматоидным артритом положительно связаны с эффективностью их комплексного лечения, что имеет существенное прогностическое значение и должно стимулировать более активное применение методов психотерапии как метода вторичной психопрофилактики.
У больных хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, независимо от их пола и возраста, обнаружена большая, чем у здоровых лиц, напряженность МПЗ отрицания, проекции и реактивных образований.
Е. Б. Клубова (1995), изучая больных хроническим алкоголизмом, показала статистически достоверное преобладание у них механизма отрицания и малую представленность механизма компенсации. Выраженность анозогнозических реакций на болезнь, представленных анозогнозическим типом отношения к болезни, положительно связана с возрастанием величины защитного механизма отрицания.
Экспериментальных исследований механизмов психологической защиты у больных шизофренией немного. Описаны в качестве ведущих в группах больных вялотекущей шизофренией с преимущественно неврозоподобной симптоматикой механизмы проекции и регрессии, наименее выражен механизм реактивных образований.
Большое количество работ, преимущественно зарубежных авторов, посвящено изучению роли особенностей личности в возникновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного полиартрита, тиреотоксикоза, а в последние годы — опухолевых заболеваний. В связи со все еще недостаточной представленностью систематизированного материала по вопросам психоонкологии остановимся на этом более подробно.
Важнейшим показателем оценки эффективности лечения в онкологии является выживаемость больных (Н. Schipper, M. Levitt, 1985); этот показатель научно обоснован, поддается более или менее точному измерению и прослеживанию и интегративно отражает различные стороны жизни и деятельности пациентов. В реализации последних, в свою очередь, значимое место занимают факторы, определяющие психическое состояние пациента, его
389
психологический настрои, его реакции и поведение в связи с заболеванием. Вопрос этот крайне актуален, так как в настоящее время «выздоровление от рака... не чудо, а факт» (Psychological and social cures next for..., 1985), и знание механизмов и законо-
мерностей влияния психических особенностей и психологического состояния пациентов на развитие у них опухолевого процесса может позволить внести определенный вклад в лечебнореабилитационный процесс в онкологии.
В анализе проблемы соотношения психических особенностей больных и течения опухолевого процесса целесообразно выделить три аспекта рассматриваемого вопроса:
1)исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни;
2)исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни;
3)исследование возможного модифицирующего влияния психологического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса.
1.Исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни. Подавляющее большинство исследователей указывают на то, что депрессия, чувство беспомощности, незащищенности в ситуации болезни, потеря веры в будущее способствуют прогрессированию заболевания и его возможному неблагоприятному исходу (Cancer and mood..., 1984; Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985; B. A. Stoll, 1983; M. Watson, 1988; С Welnstock, 1984). Механизм реализации подобных психических особенностей связывают с их опосредованным влиянием на нейроиммуно-
логический ответ (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991), особенно посредством увеличения содержания кортизола, приводящего к уменьшению клеточной иммунной защитной реакции (В. Н. Fox, 1984; С. Welnstock, 1984). Однако указанные ме-
ханизмы не являются универсальными, и различные индивидуальные
390