Статья: Анализ частоты тромбоэмболических и гипокоагуляционных осложнений протезирования митрального клапана механическими протезами в аспекте приверженности пациентов к лечению

АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ И ГИПОКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ В АСПЕКТЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ

Маргарита Михайловна Маркова,

Ольга Сергеевна Полунина,

Дмитрий Георгиевич Тарасов,

Екатерина Андреевна Полунина

Аннотация

митральный клапан протезирование тромбоэмболический

Цель: проанализировать частоту и сроки развития гипокоагуляционных и тромбоэмболических осложнений в зависимости от приверженности пациентов к лечению после протезирования митрального клапана механическими протезами через 6, 12 и 60 месяцев. Материалы и методы. Обследовано 260 пациентов, прооперированных по поводу протезирования митрального клапана механическими двустворчатыми протезами. Для оценки комплаентности использовался тест Мориски-Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-4). Результаты исследования. У пациентов после протезирования митрального клапана механическими протезами частота развития тромбоэмболических и гипокоагуляционных осложнений была выше у некомплаентных пациентов на всех этапах исследования. Статистически значимые различия в частоте развития тромбоэмболических осложнений были выявлены на этапе 6 месяцев, гипокоагуляционных - на этапе 60 месяцев наблюдения. При этом шансы развития тромбоэмболических осложнений на этапе 6 месяцев наблюдения у комплаентных пациентов были в 3,4 раза ниже по сравнению с некомплаентными пациентами. А шансы развития гипокоагуляционных осложнений на этапе 60 месяцев наблюдения уменьшались в 1,2 раза у комплаентных пациентов. Заключение. Таким образом, одним из направлений для уменьшения риска развития тромбоэмболических и гипокоагуляционных осложнений у пациентов после протезирования митрального клапана механическими протезами является повышение комплаентности пациентов.

Ключевые слова: протезирование митрального клапана, механические протезы, приверженность к лечению, тромбоэмболические осложнения, гипокоагуляционные осложнения

Annotation

ANALYSIS OF THE FREQUENCY OF THROMBOEMBOLIC AND HYPOCOAGULATION COMPLICATIONS AFTER MITRAL VALVE REPLACEMENT WITH MECHANICAL PROSTHESES IN TERMS OF PATIENT ADHERENCE TO TREATMENT

Margarita M. Markova, Ol'ga S. Polunina, Dmitriy G. Tarasov, Ekaterina A. Polunina

The aim of the study. To analyze the frequency and timing of the development of hypocoagulation and thromboembolic complications, depending on the adherence of patients to treatment after mitral valve replacement with mechanical prostheses after 6, 12 and 60 months. Materials and methods. We examined 260 patients operated on for mitral valve replacement with mechanical bivalve prostheses. To assess compliance, the Morisky-Green test (4-item Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-4) was used. Research results. In patients after mitral valve replacement with mechanical prostheses, the incidence of thromboembolic and hypocoagulation complications was higher in non-compliant patients at all stages of the study. Statistically significant differences in the incidence of thromboembolic complications were revealed at the 6-month followup stage, in the incidence of hypocoagulation complications at the 60-month follow-up stage. At the same time, the chances of developing thromboembolic complications at the stage of 6 months of follow-up in compliant patients were 3.4 times lower compared to non-compliant patients. And the chances of developing hypocoagulable complications at the stage of 60 months of observation decreased by 1.2 times in compliant patients. Conclusion. Thus, one of the ways to reduce the risk of thromboembolic and hypocoagulant complications in patients after MV prosthetics with mechanical prostheses is to increase patient compliance.

Keywords: mitral valve replacement, mechanical prostheses, adherence to treatment, thromboembolic complications, hypocoagulation complications

Введение

Приверженность лечению (или комплаентность) оказывает значительное влияние на процесс выздоровления пациента и на исход лечения [1, 2, 3]. Комплаентность проявляется в порядке выполнения врачебных назначений - в приеме препаратов, сдаче анализов, повторном посещении специалиста и др. [4, 5].

После механического протезирования митрального клапана в целях предотвращения развития тромбоэмболических осложнений препаратом выбора является варфарин - антикоагулянт непрямого действия [6, 7, 8, 9]. По данным исследований оценка комплаентности становится особенно важной в случае приема этого препарата [10]. Для безопасного ведения пациентов, получающих варфарин, необходимо безупречно соблюдать дозировку лекарственного средства и контролировать уровень международного нормализованного отношения [11, 12, 13, 14].

В современных исследованиях особое внимание уделено изучению различных инструментов для улучшения комплаенса, как на уровне пациента, так и на уровне медицинского персонала в управлении антикоагулянтной терапией варфарином [15, 16, 17]. Это необходимо не только для снижения частоты тромбоэмболических осложнений, но и для предотвращения развития гипокоагуляционных осложнений [18, 19].

Цель: проанализировать частоту и сроки развития гипокоагуляционных и тромбоэмболических осложнений в зависимости от приверженности пациентов к лечению после протезирования митрального клапана механическими протезами через 6, 12 и 60 месяцев.

Материалы и методы исследования

Проанализированы данные 260 пациентов, прооперированных по поводу протезирования митрального клапана механическими двустворчатыми протезами в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) в период 2012-2014 гг.

Этиологическими факторами поражения митрального клапана стали: хроническая ревматическая болезнь сердца у 207 (79,6 %) пациентов, миксоматозное поражение у 36 (13,9 %) больных и инфекционный эндокардит у 17 (6,5 %) обследованных.

За весь период исследования часть пациентов была цензурирована, часть умерла (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов на разных этапах исследования

Примечание: абс. - абсолютные значения

С помощью теста Мориски-Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-4) оценивали комплаентность пациентов [20, 21]. В проведенном исследовании пациенты, набравшие 3 и более баллов (каждый отрицательный ответ оценивали в 1 балл) считались комплаентными / приверженными к терапии. Опрос пациентов проводили письменно путем анкетирования, по телефону и при осмотре в клинике.

Больным была назначена антикоагулянтная терапия варфарином. Дозу подбирали эмпирически. Уровень международного нормализованного отношения было рекомендовано поддерживать в границах 2,5-3,5 с ежемесячным контролем показателя свертываемости.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом (от 3 июля 2020 г., протокол № 1).

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Проверку на нормальность распределения количественных признаков осуществляли с использованием частотных гистограмм, критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При распределении, отличном от нормального, значения оценивали в виде медианы и интерквартильного размаха (Qi-Q₃). Для сравнения данных в двух независимых группах с распределением, отличным от нормального, применяли критерий Манна-Уитни. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов с 95 % доверительным интервалом (ОШ; 95 % ДИ) и проводили оценку связи - V Крамера. Различия показателей были статистически значимы при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе исследования была изучена частота летальных и нелетальных осложнений, а также частота развития тромбоэмболических и гипокоагуляционных осложнений (кровотечений) в изучаемой выборке пациентов. Получены следующие данные: в отдаленном послеоперационном периоде у 70 (26,9 %) человек осложнений не наблюдалось, у 86 (33,1 %) пациентов зафиксированы нелетальные осложнения, у 28 (10,8 %) человек - летальные осложнения, связанные с изучаемой патологией. Среди нелетальных осложнений у 49 (18,8 %) больных отмечены тромбоэмболические осложнения, у 37 (14,2 %) человек - гипокоагуляционные осложнения.

Среди тромбоэмболических осложнений превалировало острое нарушение мозгового кровообращения, которое развивалось у 32 (65,3 %) пациентов; у 8 (16,3 %) человек зафиксирована транзиторная ишемическая атака; у 9 (18,4 %) больных произошел тромбоз протеза.

Среди нелетальных гипокоагуляционных осложнений наиболее часто регистрировали носовые (15 (40,5 %) человек), маточные (9 (24,3 %) пациентов) и урогенитальные (8 (21,6 %) больных) кровотечения. С меньшей частотой фиксировали иные локализации кровотечений - геморроидальные (2 (5,4 %) пациента), желудочно-кишечный тракт (1 (2,7 %) человек), гематомы (2 (5,4 %) пациента).

Время развития тромбоэмболических осложнений составило 2 [1; 3,5] месяца, гипокоагуляционных осложнений - 22 [4; 37] месяца.

Для анализа частоты и сроков гипокоагуляционных и тромбоэмболических осложнений в зависимости от приверженности пациентов к лечению, исходя из результатов теста Мориски-Грина, все обследуемые лица были разделены на две подгруппы - комплаентные и некомплаентные пациенты.

Среди всех обследованных было зарегистрировано: через 6 месяцев наблюдения 158 (71,5 %) комплаентных против 63 (28,5 %) некомплаентных пациентов; через 12 месяцев - 111 (52,4 %) комплаентных против 101 (47,6 %) некомплаентного пациента; через 60 месяцев - 68 (43,6 %) комплаентных против 88 (56,4 %) некомплаентных больных.

Тромбоэмболические осложнения были зафиксированы через 6 месяцев наблюдения у 45 пациентов, из которых 6 человек были цензурированы, через 12 месяцев - у 2 больных, через 60 месяцев у 2 пациентов, один из которых был цензурирован. Таким образом, в общей сложности было проанализировано 42 случая тромбоэмболических осложнений в зависимости от комплаентности пациентов за весь период наблюдения.

Через 6 месяцев наблюдения тромбоэмболические осложнения развились у 20 (31,7 %) некомплаентных пациентов против 19 (12,0 %) комплаентных пациентов. Различия были статистически значимы (р - 0,001) (табл. 2).

Анализ частоты тромбоэмболических осложнений в зависимости от комплаентности пациентов за исследуемые периоды наблюдения

Примечание: абс. - абсолютные значения

Шансы развития тромбоэмболических осложнений через 6 месяцев наблюдения при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций были в 3,4 раза ниже по сравнению с некомплаентными пациентами (95 % ДИ 1,7-7,1). Между сопоставляемыми признаками была отмечена прямая связь средней силы (V - 0,23).

Через 12 месяцев после операции тромбоэмболические осложнения развились у 2 (2 %) пациентов. При этом статистически значимых различий в частоте развития тромбоэмболических осложнений у комплаентных и некомплаентных пациентов (p - 0,23) выявить не удалось, однако представляется значимым тот факт, что тромбоэмболические осложнения в 100 % случаев отмечали у некомплаентных пациентов.

Различия в частоте развития тромбоэмболических осложнений за период наблюдения 13-60 месяцев после операции у комплаентных и некомплаентных пациентов были статистически незначимы (р - 1,0). Тромбоэмболические осложнения за изучаемый период развились у 1 (1,1 %) пациента, который был некомплаентным.

Далее было проведено сравнение частоты гипокоагуляционных осложнений в послеоперационном периоде у комплаентных и некомплаентных пациентов. Подобные осложнения были зарегистрированы: через 6 месяцев наблюдения у 11 (4,2 %) пациентов (один из них умер, при этом причина летального исхода не была связана с протезированием митрального клапана, и 2 человека цензурировано), через 12 месяцев - у 4 (1,8 %) больных, через 60 месяцев - у 22 (10,38 %) пациентов, из которых 6 человек было цензурировано.

Таким образом, анализ частоты гипокоагуляционных осложнений был проведен в 28 случаях за 60 месяцев.

Статистически значимых различий при сравнении частоты развития гипокоагуляционных осложнений у комплаентных и некомплаентных пациентов через 6 месяцев наблюдения не было получено, хотя был отмечен более низкий процент их развития среди лиц, приверженных к лечению. Среди некомплаентных лиц в первые 6 месяцев после операции кровотечения развивались у 4 (6,3 %) пациентов, а среди комплаентных больных - у 4 (2,5 %).

Различия в частоте развития гипокоагуляционных осложнений у комплаентных и некомплаентных пациентов через 12 месяцев (как и через 6 месяцев наблюдения) не были статистически значимыми (p - 0,34).

Так, среди комплаентных больных кровотечения фиксировали у 1 (0,9 %) человека, а среди некомплаентных - у 3 (3,0 %) человек.

В то же время различия в частоте развития гипокоагуляционных осложнений у комплаентных и некомплаентных пациентов через 60 месяцев наблюдения были статистически значимы (р < 0,001). Так, среди некомплаентных больных подобные осложнения регистрировали у 16 (18,2 %) человек, в то время как у комплаентных лиц они не развивались (табл. 3). При оценке отношения шансов через 60 месяцев наблюдения установлено, что у комплаентных пациентов возможность развития гипокоагуляционных осложнений уменьшалась в 1,2 раза (95 % ДИ: 1,11-1,35). Между сопоставляемыми признаками отмечали обратную связь средней силы (V - -0,3).