Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г
заполнить все пункты лицевой стороны бланка (в графе «Проведенное лечение» обязательно указать, какое, например, ДЭК 2002 год).
Мазок не следует брать
ранее 48 часов после полового контакта;
во время менструации;
в период лечения генитальных инфекций;
ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
после вагинального исследования или спринцевания.
Если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрыты эритроцитами или лейкоцитами, при количестве клеток менее 500 и при отсутствии клеток зоны трансформации, мазок считается неудовлетворительным. В этих ситуациях жидкостная цитология имеет несомненные преимущества.
Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают с помощью специальной цервикальной щетки с экто- и эндоцервикальным компонентом. Центральную часть щетки в виде штифта с горизонтальными короткими щетинками вводят в цервикальный канал, а длинные боковые щетинки, имеющие граненую форму, при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая, поворачивают щетку по часовой стрелке 3–5 раз, что обеспечивает гарантированное получение достаточного количества клеточного материала. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.
При использовании жидкостной цитологии гарантирована стандартизация мазков с получением монослоя отделенных от других клеточных элементов эпителиальных клеток. Жидкостный метод при одинаковой чувствительности обеспечивает более высокую информативность исследования по сравнению с традиционной цитологией за счет почти десятикратного уменьшения числа неинформативных препаратов. Оборудование для компьютеризированного анализа цитологических мазков позволяет автоматизировано приготовить и исследовать стандартизованные мазки, уменьшить нагрузку на цитологов и цитотехников при большом потоке цервикальных образцов организованного скрининга, так как первичный отбор аномальных картин от не содержащих неопластических изменений будет выполнен системой. В том же образце возможно исследование дополнительных иммуноцитохимических тестов на тяжелые повреждения (p16/Ki67, CINtec; ProEX C (топоизомераза α-2, BD) которые необходимы в случаях с трудной дифференцировкой и сомнительных (ASCUS, ASC-H), легких (LSIL) повреждениях. Коэкспрессия белков p16/Ki67 свидетельствует о нестабильности и скорой прогрессии неоплазии до следующей степени.
Применение жидкостной технологии в автоматизированных системах позволяет улучшить выявляемость патологии на этапе CIN, обеспечить персонифицированный учет женщин, облегчить организационные трудности скрининга, так как ВПЧ-тестирование может быть проведено без дополнительного визита пациенток.
Интерпретация результатов цитологических методов исследования должна проводиться согласно современной классификации Бетесда, с дополнением 2015 г. (табл.
1).
В классификации Bethesda вместо используемого ранее термина дисплазии шейки матки принято разделение на легкие и тяжелые цервикальные интраэпителиальные
повреждения.
Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в соответствии терминологической системой Bethesda (TBS)
Адекватность образца |
● Удовлетворительный (наличие |
|
или отсутствие компонента |
|
эндоцервикса/ЗТ) |
|
● Неудовлетворительный (причина) |
|
|
Интерпретация/результат исследования |
|
|
|
● Негативный в отношении |
|
интраэпителиального поражения или |
|
злокачественности |
|
|
|
● Цитограмма в пределах нормы |
– Микроорганизмы: Trichomonas |
|
vaginalis; Candida spp.; изменения флоры, |
|
соответствующие бактериальному |
|
вагинозу; бактерии, морфологически |
|
соответствующие Actinomyces sp.; |
|
клеточные изменения, соответствующие |
|
герпесвирусной инфекции |
|
– Другие доброкачественные |
|
изменения: реактивные клеточные |
|
изменения, связанные с воспалением, |
|
облучением, внутриматочным средством; |
|
железистые клетки при |
|
постгистерэктомическом статусе; атрофия, |
|
гиперкератоз, паракератоз и др. |
|
|
● Атипия клеток многослойного |
– Атипичные клетки плоского |
плоского эпителия |
эпителия неясного значения (ASC-US) или |
|
атипичные клетки плоского эпителия, не |
|
позволяющие исключить HSIL (ASC-H) |
|
– Низкая степень плоскоклеточного |
|
интраэпителиального поражения (LSIL): |
|
ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I |
|
– Высокая степень |
|
плоскоклеточного интраэпителиального |
|
поражения (HSIL): умеренная дисплазия, |
|
тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN III |
|
– Плоскоклеточный рак |
|
|
● Атипия эндоцервикального |
– Атипичные железистые клетки |
(высокого цилиндрического) эпителия |
(AGC): эндоцервикальные, |
|
эндометриальные или неопределенные |
|
(NOS) |
|
– Атипичные железистые клетки, |
|
похожие на неопластические: |
|
эндоцервикальные, эндометриальные или |
|
|
неопределенные (NOS)
– Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
– Аденокарцинома
● Другое – Эндометриальные клетки у женщины старше 40 лет
Эти определения используются в качестве цитологических заключений Терминологической системы Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS), предполагающих наиболее вероятные гистологические соответствия. Гистологически к легким интраэпителиальным повреждениям – LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) –
отнесены дисплазия лёгкой степени, соответствующая CIN1, а также признаки ВПЧ, койлоцитоз и вирусные кондиломы шейки матки. При LSIL, имеющих высокую (до 90%) вероятность спонтанной регрессии, тактика более щадящая, чаще консервативная, так как CIN I чаще всего не является предраком.
Гистологически к тяжелым повреждениям – HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) – отнесены CIN II, соответствующая умеренной дисплазии, и CIN III, включающая тяжелую дисплазию и преинвазивный рак CIS (Carcinoma in situ). Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице 2.
Таблица 2. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки.
ВПЧ-тестирование
FIGO рекомендует в качестве скрининга – «онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-
тестирование» (до 65 лет) каждые 5 лет (2009). С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше.
ВОЗ (2014) рекомендует в качестве скрининга ВПЧ-тестирование, цитологическое и визуальное обследование с использованием уксусной кислоты хотя бы один раз для каждой женщины в целевой возрастной группе: 30-49 лет.
В Российской Федерации обследование на ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека) предусмотрено приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Виды ВПЧ - тестов
1.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК типоспецифическими и видооспецифическими праймерами – качественное определение ВПЧ ВКР с типированием вируса. Рекомендуется исследование 10-14 типов ВПЧ ВКР.
2.RT (real-time) PCR – ПЦР в реальном времени – оценивается вирусная нагрузка в логарифмах, дифференцируются клинически значимые количества ВПЧ с рисками присутствия неоплазии от малозначимых, соответствующих транзиторной и разрешившейся ВПЧ-инфекции.
3.Качественные ДНК ПЦР-тесты на 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием особо «опасных» типов ВПЧ (16 и 18 типов и остальных). Разработаны и применяются тест системы, которые позволяют выполнить идентификацию генов ВПЧ 16, 18, 31, 45, 51, 52 и 59 типов, остальные типы ВПЧ ВКР определяются в двух группах: 33, 56, 58, 66 и 35, 39, 68.
4.Тест двойного гибридного захвата (Hybrid Capture II – HC2)=ВПЧ Digeneтест. Тест основан на гибридизации участков ДНК ВПЧ ВКР с РНКзондами, улавливаемых антителами с флюоресцентной меткой. При позитивном результате указывается клинически значимая концентрация 13 типов ВПЧ ВКР, в копиях ДНК ВПЧ на
1мл образца. Отрицательный результат теста практически исключает присутствие CIN2-3.
5.Тесты на основе обнаружения РНК ВПЧ: PreTect HPV-Proofer (амплификация мРНК Е6/Е7 пяти типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33 и 45)) и Aptima (Gen-Probe) основан на целевом захвате и гибридизации мРНК Е7 для выявления экспрессии мРНК 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием.
Методика получения материала для ВПЧ-исследования
1.Щеточкой возьмите мазок-соскоб из зоны трансформации с переходной зоной и крипт цервикального канала – щеткой, вращательными движениями обрабатывается сначала часть эктоцервикса, затем она вводится в нижнюю треть канала, где производится 3-5 оборотов.
2.Поместите щеточку в специальный контейнер с консервантом.
3.Промаркируйте контейнер: напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату.
Самостоятельный забор материала для тестирования на ВПЧ ВКР
Существует вариант скрининга с самозабором вагинальных выделений для ВПЧтеста при помощи специальных устройств. После забора материала отделяющийся рабочий
наконечник инструмента погружается в промаркированную пробирку и отправляется по почте в централизованную лабораторию с заполненной анкетой с указанием обратной связи
– электронной почты или мобильного телефона. При получении положительного результата больная направляется к гинекологу для дообследования. Эффективность ВПЧтестов при самостоятельном заборе вагинальных выделений достаточно высока, большинство пациенток (особенно до 30 лет), проявляют приверженность к данному методу, поэтому данный способ следует рассматривать как достойную альтернативу исследованию образцов на ВПЧ ВКР, забранных специалистами. Тест для самозабора (Квинтип-тест) экономически менее затратен, чем визит к врачу, и при условии хорошей информированности женщин может иметь широкое применение и, тем самым, повысить численность населения, участвующих в программах скрининга на рак шейки матки.
Ранжирование ВПЧ-нагрузки
Высокая ВПЧ нагрузка от 107 копий /мл и более – риск рака шейки матки.
Умеренная ВПЧ нагрузка 105-107 копий/мл – наличие CIN.
Клинически малозначимое количество ВПЧ – менее 105 копий/мл.
Показания к применению ВПЧ-теста:
цервикальный скрининг,
диагностика CIN,
оценка эффективности лечения и мониторинге больных после лечения,
разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от 25 до 65 лет,
определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.
* У женщин старше 30 лет (в некоторых странах с 25 лет) – в скрининге, начинающемся с ВПЧ-тестирования, в качестве первичного теста или в скрининге с котестированием (сочетание одновременно ВПЧ-теста с цитологическим исследованием).
Среди женщин с отрицательными результатами цитологии, интервал повторного обследования должен составлять от 3 до 5 лет. В случае если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5-ти лет, повторная цитология выполняется через год из-за недостаточно высокой чувствительности цитологического метода, т.е. первые два исследования осуществляются ежегодно. Среди женщин с негативными результатами при тестировании на ВПЧ, повторный скрининг можно проводить через интервал в 5 лет
Инструментальная диагностика Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия – визуализация с помощью кольпоскопа при 5-8 и 15 и 20-30-кратном увеличении влагалищной части шейки матки, в том числе после последовательной обработки ее 3-5% водным раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя, с целью оценки состояния шейки матки и определения показаний и