Материал: аг у детей-1

Таблица 14. Рекомендуемые АГП для лечения АГ у детей и подростков

Table 14. Recommended antihypertensive medications for AH treatment in children and adolescents

Класс

Уровень

лекарственных

Препарат

Стартовая доза (суточная)

Максимальная доза

доказательности

препаратов

Каптоприл

РКИ, серия

0,3–0,5 мг/кг в сутки, 2–3 приема

6 мг/кг/сутки, до 40 мг/сут

исследований

Эналаприл

РКИ

0,08 мг/кг в сутки, 1 прием

0,6 мг/кг в сутки

ИАПФ

Фозиноприл

РКИ

0,1–0,6 мг/кг в сутки, 1 прием

40 мг/сут

Лизиноприл

РКИ

0,1 мг/кг в сутки, 1 прием

0,6 мг/кг в сутки, до 40 мг/сут

Рамиприл

РКИ

1,5 мг/м2 в сутки, 1 прием

6 мг/м2 в сутки, до 20 мг/сут

Лозартан

РКИ

0,7 мг/кг в сутки, до 50 мг, 1–2 приема

1,4 мг/кг в сутки, до 100 мг/сут

БРА

Ирбесартан

РКИ

75–150 мг/сут, 1 прием

300 мг/сут

Валсартан

РКИ

0,4 мг/кг в сутки, до 40 мг, 1 прием

40–80 мг/сут

Кандесартан

РКИ

0,16 мг/кг в сутки, 1 прием

0,5 мг/кг в сутки

β-АБ

Метопролол

РКИ

0,5–1,0 мг/кг в сутки, 1–2 приема

2 мг/кг в сутки

Бисопролол

РКИ

2,5 мг/сут, 1 прием

10 мг/сут

Амлодипин

РКИ

0,06–0,3 мг/кг в сутки, 1 прием

5–10 мг/сут

БКК (дигидро-

Фелодипин

РКИ, мнение

2,5 мг/сут, 1 прием

10 мг/сут

экспертов

пиридиновые)

Нифедипин замедленного

Серия исследований,

0,25–0,5 мг/кг в сутки, 1–2 приема

3 мг/кг в сутки, до 120 мг/сут

высвобождения

мнение экспертов

Гидрохлоротиазид

Мнение экспертов

0,5–1,0 мг/кг в сутки, 1 прием

3 мг/кг в сутки, до 25 мг/сут

Хлорталидон

Мнение экспертов

0,3 мг/кг в сутки, 1 прием

2 мг/кг в сутки, до 50 мг/сут

Диуретики

Индапамид замедленного

Серия исследований,

1,5 мг/сут, 1 прием

1,5 мг/сут

высвобождения

мнение экспертов

Эплеренон

РКИ

25 мг/сут, 2–3 приема

100 мг/сут

времени выполнен ряд рандомизированных плацебо-контро-

тей массой менее 50 кг и от 5 до 40 мг для подростков с мас-

лируемых клинических исследований, в которых показано,

сой более 50 кг. Было доказано достоверное снижение как

что гипотензивные препараты основных классов эффектив-

САД, так и ДАД. Результаты исследования позволили реко-

ны для снижения АД и обладают минимальными побочными

мендовать применение препарата у детей уже с первых ме-

эффектами [5, 7].

сяцев жизни [55]. Как правило, ИАПФ применяются у детей

В настоящее время для лечения АГ у детей и подростков ре-

6 лет и старше и с уровнем клубочковой фильтрации

комендуется большое число АГП 5 основных групп:

30 мл/мин и более.

1. ИАПФ.

Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, ги-

2. БРА.

перкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке. Побочные

3. Блокаторы кальциевых каналов – БКК (дигидропиридино-

эффекты встречаются достаточно редко, они аналогичны та-

вые – ДБКК).

ковым у взрослых пациентов и характеризуются гипотонией

4. Тиазидные диуретики.

и головокружениями (в 1,7% случаев), головной болью (в 3%),

5. β-Адреноблокаторы (АБ).

гиперкалиемией, повышением содержания креатинина в кро-

Дозировки основных лекарственных средств, используемых

ви, крайне редко – острыми почечными повреждениями и ан-

в лечении детей и подростков с АГ и рекомендуемых на осно-

гионевротическими отеками, что опосредовано повышением

вании результатов РКИ, серии исследований, а также мнения

уровня брадикинина [55]. Вместе с тем кашель у детей встреча-

экспертов, представлены в табл. 14. Существуют единичные

ется гораздо реже, чем у взрослых пациентов [56].

исследования, в ходе которых сравнивалась эффективность

В настоящее время ИАПФ являются препаратами первого

препаратов разных классов, при этом не было выявлено суще-

выбора в лечении АГ в детском и подростковом возрасте.

ственных различий при использовании ИАПФ и БРА [53, 54].

УУР I, УДД В.

Длительные исследования по безопасности гипотензивных

В то же время следует помнить, что в ряде случаев ИАПФ не

средств у детей и их влиянию на развитие сердечно-сосуди-

могут полностью подавить избыточную активность РААС, так

стых осложнений отсутствуют [5, 7]. Предпочтение следует от-

как 70% ангиотензина синтезируется с помощью других фер-

давать препаратам длительного действия (с 24-часовым конт-

ментов (химаза, катепсин). Это объясняет феномен ускольза-

ролем АД). Применение других АГП для лечения первичной

ния антигипертензивного действия ИАПФ, особенно на фоне

АГ (не-ДБКК, петлевые диуретики, калийсберегающие диуре-

высокосолевой диеты.

тики, α-АБ, вазодилататоры, препараты центрального дей-

Противопоказания: гиперкалиемия, стеноз почечных арте-

ствия) в настоящее время не рекомендуется. Эти препараты

рий двухсторонний, следует помнить о возможном терато-

могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ.

генном эффекте этих лекарственных средств, их применение

Перед началом медикаментозного лечения необходимо по-

у сексуально активных девочек-подростков возможно только

лучить информированное согласие на применение медика-

на фоне безопасной и надежной контрацепции.

ментозных препаратов родителей и самого ребенка, если ему

Особые показания: СД, МС, ГЛЖ, хронические заболевания

исполнилось 15 лет.

почек, протеинурия.

ИАПФ. Препараты являются высокоэффективными, без-

Особые замечания: контроль калия, креатинина крови, конт-

опасными препаратами с кардиопротективным действием и

роль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед лечения,

положительным влиянием на функцию почек.

при лечении девочек-подростков тест на беременность каж-

Одним из первых РКИ, посвященных применению ИАПФ

дые 8 нед лечения.

для лечения АГ у детей, было исследование с препаратом

Используемые препараты: каптоприл, эналаприл, фози-

эналаприл. Использовались дозировки от 2,5 до 20 мг для де-

ноприл, лизиноприл, рамиприл.

22

Системные гипертензии | 2020 | Том 17 | №2 |

Systemic Hypertension |2020 | Vol. 17 | No. 2

Aleksandr A. Aleksandrov,

et al. / Systemic Hypertension. 2020; 17 (2): 7–35.

БРА. Наибольшее количество рандомизированных клиниче-

Используемые препараты: гидрохлоротиазид, хлортали-

ских исследований по лечению АГ у детей и подростков было

дон, индапамид замедленного высвобождения.

посвящено эффективности и безопасности применения БРА.

Отдельно следует отметить возможность использования се-

Препараты этого класса ингибируют вазоконстрикцию, умень-

лективного антагониста альдостерона эплеренона. В исследо-

шают ГЛЖ, снижают протеинурию и при этом хорошо перено-

вании, посвященном применению эплеренона в качестве мо-

сятся пациентами. Показана эффективность лозартана [53],

нотерапии АГ у детей и подростков, достоверное снижение АД

валсартана [57], кандесартана [58] для снижения АД (на 6–13 мм

было выявлено только при приеме высоких доз препарата –

рт. ст.) у детей с АГ. Получены данные о возможном примене-

более 50 мг [63].

нии валсартана у детей с 6-месячного возраста, причем не вы-

β-АБ. Ранее считалось, что β-АБ наряду с тиазидными диуре-

явлены отличия при назначении низких и высоких доз [57].

тиками являются основными препаратами для лечения АГ у

Важным следует считать нефропротективное действие кандер-

детей и подростков. В ходе РКИ были показаны эффектив-

сартана, на фоне приема которого продемонстрировано сни-

ность и безопасность пропранолола, метопролола сукцината

жение степени протеинурии [58, 59]. Побочные эффекты при

для лечения гипертензии у детей и подростков [64], а также

использовании БРА регистрировались достаточно редко: гипо-

бисопролола в комбинации с низкими дозами гидрохлороти-

тония и головокружения (у 1,3% пациентов), головная боль (у

азида (6,25 мг). В настоящее время в связи с уточнением по-

1,7%), гиперкалиемия (менее чем у 1%) [55].

бочных эффектов этих препаратов их применение у детей и

Основные побочные эффекты, противопоказания, особые

подростков ограничено [5,7]. Неблагоприятным следует счи-

показания и особые замечания совпадают с таковыми для

тать назначение β-АБ в комбинации с диуретиками, так как

ИАПФ. Однако в отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель.

они способствуют развитию новых случаев СД и предраспо-

Применение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексу-

лагают к формированию МС. Основным показанием для ис-

ально активных девочек-подростков возможно также только

пользования β-АБ у детей и подростков в настоящее время яв-

на фоне безопасной и надежной контрацепции.

ляются выраженная тахикардия и гиперсимпатикотония [5, 7].

УУР I, УДД В.

Предпочтение следует отдавать препаратам длительного дей-

Используемые препараты: лозартан, ирбесартан, канде-

ствия с минимальными неблагоприятными метаболическими

сартан, валсартан.

эффектами (метопролол, бисопролол) [65]. Применение дру-

БКК (ДБКК). В настоящее время при лечении АГ у детей и

гих β-АБ в настоящее время не рекомендуется. β-АБ могут по

подростков могут использоваться пролонгированные ДБКК

показаниям назначаться при лечении вторичных гипертен-

(амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобож-

зий, как правило, в сочетании с препаратами других групп.

дения). В клинических исследованиях получены данные об их

Используемые препараты: метопролол, бисопролол.

эффективности в основном у детей старше 6 лет. Так, продемон-

Комбинированная терапия. При лечении АГ у взрослых

стрированы эффективность и безопасность амлодипина, уста-

пациентов рекомендуется использовать комбинированную

новлено выраженное дозозависимое снижение САД и ДАД. Эф-

терапию (предпочтительно в виде фиксированных комбина-

фект не зависел от пола, расы, периода полового созревания,

ций) [1]. Монотерапия рекомендуется только у пациентов с АГ

препарат хорошо переносился [60]. В исследовании, посвящен-

и низким риском сердечно-сосудистых осложнений. Комби-

ном действию фелодипина, была показана меньшая степень

нированная терапия обладает целым рядом преимуществ: по-

снижения АД, но препарат также хорошо переносился [61].

тенцирование антигипертензивного эффекта, компенсация

Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия

контррегуляторных механизмов, уменьшение числа побоч-

лица, периферические отеки, желудочно-кишечные рас-

ных эффектов и улучшение переносимости лечения и др.

стройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность

Комбинированная терапия позволяет использовать более

настроения.

низкие дозы препаратов, она более экономична, а также за-

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз

метно повышает приверженность лечению.

устья аорты.

Наиболее часто используются фиксированные комбинации

Особые показания: изолированная систолическая АГ, МС, ГЛЖ.

ИАПФ или БРА с диуретиками или БКК [1, 2].

Особые замечания: рекомендуются регулярная оценка эмо-

К сожалению, до настоящего времени рандомизированные

ционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

клинические исследования по применению фиксирован-

УУР I, УДД В.

ных комбинаций в детской практике отсутствуют. При лече-

Используемые препараты: амлодипин, фелодипин, ни-

нии АГ у детей и подростков предпочтение отдается моноте-

федипин замедленного высвобождения.

рапии.

Диуретики. Диуретики используются для лечения АГ у де-

тей и подростков в течение длительного времени, тем не ме-

4.5. Лечение резистентной артериальной гипертензии

нее рандомизированных клинических исследований с этими

Согласно современным представлениям АГ классифициру-

препаратами у данной категории пациентов не проводилось,

ется как резистентная, если уровень АД остается выше целе-

имеются только серии исследований и мнение экспертов. Как

вых значений, несмотря на прием 3 и более АГП (в оптималь-

правило, диуретики назначают в комбинации с медикамента-

ных дозах), один из которых – диуретик. В детской практике

ми из других групп (ИАПФ, БРА, БКК). Тиазидные диуретики в

резистентная АГ наиболее часто возникает на фоне симпто-

качестве антигипертензивных средств применяют в низких

матических форм и развивается на фоне следующих заболе-

дозах, высокие дозы не используют из-за возможности разви-

ваний: обструктивное апноэ во сне, первичный альдостеро-

тия осложнений и побочных метаболических эффектов [62].

низм, ХБП, вазоренальная АГ, феохромоцитома, синдром Ку-

Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурике-

шинга, коарктация аорты. Кроме того, существуют моноген-

мия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у

ные формы АГ. Крайне важно своевременно диагностировать

юношей, ортостатическая гипотония. В связи с возможностью

непосредственную причину гипертензии.

возникновения побочных эффектов необходим ежемесячный

Тактика лечения резистентной АГ у детей аналогична та-

контроль ЭКГ, уровня калия, глюкозы, липидов крови.

ковой у взрослых. Исследованиями последних лет установ-

Особые показания: ожирение, изолированная систоличе-

лено, что высокоэффективно подключение спиронолакто-

ская АГ.

на в составе комбинированной терапии из трех групп гипо-

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с

тензивных препаратов (БКК + БРА или ИАПФ + диуре-

возможностью возникновения побочных эффектов, необхо-

тик) [66, 67].

дим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, конт-

Для лечения резистентной АГ на фоне гиперреактивности

роль ЭКГ каждые 4 нед лечения.

симпатоадреналовой системы у взрослых пациентов в ряде

УУР IIa, УДД С.

случаев используются блокаторы имидазолиновых рецепто-

Моногенные формы АГ

Ген/наследование

Лечение

HSD11b2

Амилорид

Синдром мнимого избытка минералокортикоидов

Спиронолактон

Аутосомно-рецессивный

Эплеренон

Глюкокортикоид-опосредованный

CYP11B2/CYP11B1

Низкие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон)

Амилорид

гиперальдостеронизм

Аутосомно-доминантный

Триамтерен

SCNN1B/SCNN1G

Амилорид

Псевдоальдостеронизм, синдром Лиддла

Триамтерен

Аутосомно-доминантный

Ограничение соли

Псевдогипоальдостеронизм 2-го типа, синдром

KLHL3, CUL3, WNK1, WNK4

Гипотиазид

Гордона

Аутосомно-доминантный

CYP21A2/CYP11B1

Спиронолактон

Врожденная адреналовая гиперплазия

Эплеренон

Аутосомно-доминантный

Дексаметазон

вость. При длительном постоянном приеме вызывает привы-

через 4–6 дней: при дальнейшем нарастании креатинина кро-

кание. Для купирования криза назначается внутрь или под

ви в динамике необходимо снизить дозу/отменить препарат.

язык 2–6 мкг/кг на прием максимально до 0,3 мг на прием

Повышение креатинина крови более 25% от исходного, калия

каждые 6–8 ч.

крови более 5,5 ммоль/л требует снижения дозы/отмены пре-

парата с контролем креатинина и калия крови через 4–6 дней.

4.7. Лечение артериальной гипертензии в особых группах

У новорожденных и детей первых месяцев жизни, пациен-

пациентов

тов с СКФ<30 мл/мин, с наличием гиповолемии или высоким

Особенности терапии нефрогенной АГ

риском ее развития (выраженный отечный синдром на фоне

У пациентов с ХБП необходимо регулярно контролировать

гипоальбуминемии, диарея, полиурия, высокодозовая диуре-

уровень АД. Обнаружение у пациента с патологией почек вы-

тическая терапия) препаратами выбора являются БКК. Гипо-

сокого нормального уровня АД является показанием к немеди-

волемия характерна для детей с обострением нефротическо-

каментозной терапии. При диагностике АГ рекомендуется не-

го синдрома, полиурией (тубулопатии, поликистозная бо-

медикаментозная и медикаментозная гипотензивная терапия.

лезнь почек, тубулоинтерстициальный нефрит).

Принципы немедикаментозной терапии нефрогенной АГ со-

В случае нефрогенной АГ, сопровождающейся гиперволеми-

ответствуют таковым при эссенциальной АГ. Детям с нефро-

ей (ренальная острая почечная недостаточность и острое по-

генной АГ (исключая пациентов с сольтеряющими формами

чечное повреждение, острая фаза гломерулонефрита, сопут-

болезней почек), особенно на фоне гиперволемии, необходи-

ствующая сердечная недостаточность), используются диуре-

мо соблюдать диету с пониженным содержанием соли: избе-

тики. Гиперволемия характеризуется тахикардией, повыше-

гать подсаливания пищи во время приготовления и во время

нием амплитуды пульсации яремных вен, респираторными

еды, использовать продукты с содержанием соли менее 0,5

нарушениями, гипертермией конечностей.

г/100 г продукта. Целью гипотензивной терапии у пациентов с

У детей со стероидиндуцированной АГ (терапия стероида-

ХБП является снижение уровня АД<90-го процентиля по полу,

ми) и выраженной тахикардией препаратами выбора (при не-

возрасту, росту для детей до 16 лет и менее 130/80 мм рт. ст. –

эффективности блокаторов РААС) являются β-АБ.

для пациентов 16 лет и старше. При хорошей переносимости

Лечение нефрогенной АГ проводится согласно общепринятым

гипотензивной терапии у пациентов младше 16 лет уровень АД

принципам: от монотерапии – к комбинированному лечению,

может быть снижен ниже 75-го процентиля при непротеину-

от низких терапевтических доз – к средне-высоким. Рекомендуе-

рических вариантах нефропатий и ниже 50-го процентиля

мые комбинации препаратов: ИАПФ/БРА + БКК, ИАПФ/БРА + ди-

при протеинурических вариантах. Для пациентов 16 лет и

уретики (особенно у подростков и у пациентов с тенденцией к

старше с протеинурическими вариантами патологии почек

гиперкалиемии); менее эффективно сочетание ИАПФ/БРА +

уровень среднесуточного АД (по данным СМАД) может быть

β-АБ; не показано использование комбинации ИАПФ + БРА.

снижен до 125/75 мм рт. ст. Необходимо помнить, что пациен-

Терапия в эффективных дозах должна быть продолжена под

ты не должны иметь эпизоды гипотензии, регистрируемые как

контролем уровня АД на протяжении всего периода сохранения

при разовых измерениях, так и по данным СМАД.

ФР, способствующих развитию АГ, но не менее 3 мес. Коррекция

При острых заболеваниях почек, особенно в случаях разви-

доз гипотензивных препаратов осуществляется с учетом уровня

тия острого почечного повреждения, уровень АД не должен

АД в разовых измерениях/по СМАД, СКФ, калия крови. Объем ги-

превышать 90-го процентиля по полу, возрасту, росту для детей

потензивной терапии пересматривается при изменении пара-

до 16 лет и 130/80 мм рт. ст. – для пациентов 16 лет и старше.

метров физического развития ребенка (масса тела, рост), устра-

Выбор препарата стартовой терапии определяется возрас-

нении/возникновении провоцирующих факторов (иммуносу-

том ребенка, характером почечной патологии, расчетной

прессивная терапия), изменении активности заболевания, кор-

СКФ, волемическим и электролитным статусом пациента, на-

рекции коморбидных состояний, но не реже 1 раза в 3 мес.

личием сопутствующих заболеваний. Дозы гипотензивных

препаратов должны быть скорригированы по СКФ. В терапии

Лечение моногенных форм АГ

АГ при ХБП препаратами выбора являются блокаторы РААС

В табл. 16 представлены препараты для лечения моногенных

(ИАПФ, БРА) за исключением случаев с наличием абсолютных

форм.

противопоказаний: гиперкалиемия (K+>5,5 ммоль/л), двусто-

ронний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии

4.8. Принципы диспансерного наблюдения

единственной почки [69]. Лечение проводится под контролем

Диспансеризация – это метод активного динамического на-

уровней креатинина, калия крови каждые 5–10 дней от момен-

блюдения за состоянием здоровья населения, в том числе де-

та назначения и повышения дозы препарата. При повышении

тей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все

креатинина крови 25% и менее от исходного на фоне терапии

дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ,

динамический контроль креатинина и калия крови проводят

высоким нормальным АД и АГ.

26

Системные гипертензии | 2020 | Том 17 | №2 |

Systemic Hypertension |2020 | Vol. 17 | No. 2