Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 336 [K005329]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 170/90 мм рт. ст., при смене погоды, при стрессовых ситуациях.

Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 5 лет, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту четыре месяца назад было зарегистрировано АД 160/90 мм рт. ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия 28 мг/сутки, в биохимическом анализе крови уровень общего холестерина - 6,3 ммоль/л.

Семейный анамнез: мать 78 лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец 79 лет страдает ИБС, перенес ИМ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 31 кг/м². Окружность талии - 106 см, окружность бедер - 101 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 170/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,5 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,8 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 92 мл/мин, альбуминурия - 50 мг/сутки.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5.Через 6 месяцев регулярной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и препарата из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе, + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты) АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий холестерин - 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,7 ммоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 65,3 мл/мин, альбуминурия - 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

400

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 337 [K005331]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в сердце сжимающего характера и одышку при активности менее обычной, общую слабость, повышенную утомляемость, отѐки на ногах.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС 10 лет. В течение последних трѐх лет отмечает перебои и сердцебиение в работе сердца. Принимала Бисопролол, Аспирин, Эналаприл, Нитроглицерин. Отмечает ухудшение состояния в течение месяца, усилилась слабость, одышка, появились отѐки на ногах.

Из семейного анамнеза: мать пациентки умерла в возрасте 80 лет от ОНМК.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐки голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Перкуторно: верхняя граница сердца - III межреберье по левой парастернальной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье, левая граница - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, АД - 130/80 мм ртутного столба. Пульс - 86 ударов в минуту. ДП=10 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю правой рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.С учѐтом шкалы CHA2 DS2 -VAS c риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациента составляет 4 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой препарат для контроля ЧСС Вы порекомендуете пациентке?

5.Назначьте лечение в соответствии с диагнозом.

401

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 338 [K005332]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость и повышенную утомляемость.

В целом еѐ медицинский анамнез без особенностей, но недавно она заметила, что без всякой причины похудела на 4,5 кг. Помимо этого, она испытывает головокружение при вставании. В течение последних 4 месяцев менструаций не было, но она не думает, что может быть беременна. Цвет кожи изменился. Она выглядит очень загорелой, хотя сейчас середина зимы. Она также заметила странную тягу к картофельным чипсам и солѐным огурцам. Никаких лекарственных препаратов она не принимает.

Физикальное обследование: худощавая, диффузная гиперпигментация, очень тѐмная пигментация сосков и ладонных складок на обеих руках, небольшие пятна менее выраженной пигментации на левом бедре и в средней части спины справа. Артериальное давление в положении лѐжа - 90-50 мм рт. ст., при вставании уменьшается до 80/30 мм рт. ст., пульс колеблется от 90 до 120 ударов в минуту. В остальном - без особенностей.

Вопросы:

1.Какое обследование следует выполнить больной?

2.Какова может быть этиология данного заболевания?

3.Каков патогенез гиперпигментации кожного покрова?

4.Какова тактика лечения этой больной?

5.Какова профилактика данного заболевания в дальнейшем?

402

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 339 [K005333]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 48 лет жалуется на раздражительность, сердцебиение, перебои и сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отѐки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание, нарушение сна.

Перебои в области сердца стала отмечать в течение последних 2 лет. В течение года появились отѐки на ногах, к врачу не обращалась. Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.

Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в кардиологическом отделении было без эффекта.

Объективно: больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Кожный покров бархатистый, тѐплый, с усиленной пигментацией в местах трения одеждой. Определяется видимое утолщение шеи в области щитовидной железы, при пальпации железа средней плотности, безболезненна, подвижна. Определяется мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс - 100 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 115 в минуту, АД - 140/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется. Отѐков нет.

Вопросы:

1.Для какого синдрома характерны вышеперечисленные симптомы?

2.Каков патогенез тахикардии?

3.Какие лабораторные обследования необходимо провести для установления диагноза?

4.Какие инструментальные обследования необходимо провести для установления диагноза?

5.Какова тактика лечения пациентки?

403

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 340 [K005338]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 34 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Беспокоит повышение температуры до 39 °С, выраженная слабость, головная боль, боли в мышцах, чувство ссаднения за грудиной. Заболел вчера вечером. Работает инженером в конструкторском бюро. Месяц назад на работе проходила вакцинация от гриппа, от прививки отказался. Вместе с пациентом проживает беременная жена (срок беременности 24 недели) и дочь 5 лет.

При осмотре: температура 38,5 °С, лицо гиперемировано, инъекция склер и мягкого нѐба. В лѐгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс - 86 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Назначьте план обследования в условиях поликлиники.

3.Составьте программу лечения.

4.Проведите экспертизу утраты трудоспособности.

5.Каковы диспансерное наблюдение и профилактика при данной патологии?

404