Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 346 [K005413]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 48 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 метров, часто в покое, исчезающие через 3-4 минуты после приѐма 1-2 таблеток Нитроглицерина (за сутки принимает до 5 таблеток), одышку при умеренной физической нагрузке.

Болен в течение 6 лет. Заболевание постепенно прогрессировало. Вышеуказанные жалобы отмечает в течение последних 5-6 месяцев без заметного прогрессирования. АГ в течение последних 5 лет повышалось до 170/100 мм рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 16 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 175/100 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Липиды крови: общий холестерин – 4,8 ммоль/л; триглицериды – 1,6 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,3 ммоль /л. ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л.

Креатинин крови – 110 мкмоль/л; СКФ – 67 мл/мин.

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 82 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, амплитуда SV2+RV6 = 40 мм.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,3 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,4 см, размер левого предсердия – 4,5 см, полости желудочков существенно не изменены, фракция выброса левого желудочка (ФВ)

– 58%, трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы

(Е/А=0,8).

ВЭМ проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента ST на 2 мм. В восстановительном периоде депрессия сегмента ST исчезла.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.

4.Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.

5.Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного лечения. Обоснуйте Ваш ответ.

410

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 347 [K005414]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 45 лет, инженер, жалоб на момент осмотра не имеет. Лечился в амбулаторных условиях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, впервые выявленной. По данным эзофагогастродуаденоскопии был дефект слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,4 см. Язва зарубцевалась.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес – 1018, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Тест на Нр после эрадикационной терапии (–).

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Дайте подробные рекомендации по медикаментозной профилактике рецидивов. Обоснуйте Ваше решение.

3.Назовите показания к профилактике рецидивов «непрерывной» (в течение месяцев и даже лет) поддерживающей терапии.

4.Укажите длительность диспансерного наблюдения, составьте алгоритм (схему динамического наблюдения).

5.Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном лечении. Обоснуйте Ваше решение.

411

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 348 [K005415]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 53 лет, водитель автобуса, жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, периодически тошноту, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, наклонность к запорам.

Считает себя больным в течение года, когда стал отмечать общую слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Похудел на 7 кг за последние 6 месяцев. В течение последних 2 месяцев появилось увеличение живота. Злоупотребляет алкоголем в течение 20 лет.

Общее состояние средней степени тяжести. Питание умеренное. Кожа бледноватосерого цвета, небольшая желтушность. Единичные сосудистые звѐздочки на груди. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в объѐме, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень +3 см из-под края рѐберной дуги, поверхность гладкая, край закруглѐн, плотный, умеренно болезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову – 15×12×10 см. Размеры селезѐнки – 12×8 см. В боковых отделах живота перкуторно определяется наличие свободной жидкости.

Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л; лейкоциты – 4,5×109/л, эозинофилы – 1%, нейтрофилы – 77%, лимфоциты – 26%. СОЭ – 33 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические анализы крови: АСТ – 52 ЕД/л, АЛТ – 48 ЕД/л, тимоловая проба –

12 ЕД, общий холестерин – 4,0 ммоль/л, билирубин общий – 36 ммоль/л, прямой – 27 ммоль/л, непрямой – 9 ммоль/л, общий белок – 64 г/л, альбумины – 45% (29 г/л), глобулины: альфа-1 – 6%, альфа-2 – 16%, бета – 14 %, гамма – 26%.

Протромбиновый индекс – 70%.

Анализ крови на маркеры вирусов: Hbs антиген, Hbe антиген, антитела к Hbс антигену вируса В, антитела к вирусу С не обнаружены.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, расширение вен нижней трети пищевода до 4 мм в диаметре, слизистая желудка бледновата, рельеф несколько сглажен, двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: варикозное расширение вен нижней трети пищевода.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, гепато- и спленомегалия, расширение портальной вены, наличие свободной жидкости.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Где может лечиться пациент (в поликлинике или стационаре)? Обоснуйте ответ. Назовите показания к госпитализации в стационар.

4.Дайте рекомендации по лечению пациента, обоснуйте выбор препаратов.

5.Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном лечении. Обоснуйте Ваше решение.

412

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 349 [K005418]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель.

Анамнез заболевания: наблюдается на терапевтическом участке с диагнозом «бронхиальная астма» в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение недели развилось на фоне ОРВИ, когда участились приступы удушья до 6 раз в сутки, появились приступы в ночные часы. Самостоятельно увеличила частоту приѐма Сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Ночью с некупируемым приступом вызвала бригаду СМП. Приступ был купирован внутривенным введением системных глюкокортикостероидов, рекомендовано обращение за медицинской помощью в поликлинику.

Анамнез жизни: с 7 лет диагноз «Аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит.», ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация - к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы. Отмечает частые ОРВИ с детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма.

Объективный статус: температура - 36,7 °С, Sat в покое - 96%, ПСВ - 75%. Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических отѐков нет. Дыхание через нос затруднено. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки, нѐбных дужек, мягкого нѐба. Грудная клетка нормостенической формы, ЧД - 16 ударов в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии лѐгочный звук ясный. При аускультации лѐгких - дыхание проводится во все отделы, выдох длиннее вдоха в 2 раза, в подлопаточных областях в обоих лѐгких выслушиваются высокодискантовые хрипы. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, лейкоциты - 7100, эозинофилы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено. Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ - 72%, ОФВ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС

50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ - 92%, ОФВ /ФЖЕЛ

- 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%.

ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.

413

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Оцените результаты спирометрии.

3.Проведите экспертизу трудоспособности. Назовите критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме.

4.Составьте план лечения для данной больной в условиях поликлиники.

5.Перечислите принципы реабилитации больных с бронхиальной астмой.

414