Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 341 [K005403]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 50 лет работает инженером, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частый кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке. Кашель и одышку отмечает в течение 5 лет. В течение последнего года отмечает увеличение одышки и снижение массы тела. Курит в течение 23 лет около 1,5-2 пачек папирос в сутки. В течение последних нескольких месяцев без ухудшения.

Общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторный звук над лѐгочными полями коробочный, дыхание везикулярное ослабленное, сухие хрипы с обеих сторон (больше на выдохе). ЧД – 20 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены на верхушке, ритм правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Печень у края рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 139 г/л, лейкоциты – 6,7×109/л, моноциты

– 4%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%, нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 10 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, тень без особенностей. Инфильтративных изменений не выявлено.

Показатели спирографии: ЖЕЛ – 85% от должной величины, ОФВ 1 – 57% от должной величины.

Пульсоксиметрия: сатурация кислорода (SaO2) = 92%.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 76 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. Без существенных изменений.

Индекс массы тела – 18 кг/м2.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Показаны ли антибактериальные препараты? Обоснуйте ответ. Назовите рекомендуемые препараты.

4.Составьте индивидуальную программу реабилитации.

5.Проведите экспертизу трудоспособности, обоснуйте Ваше решения.

405

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 342 [K005404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 54 лет проходит первый этап диспансеризации. По данным анкеты курит по ½ пачки сигарет в сутки в течение 10 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г, употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на содержание жира/холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Индекс массы тела – 31 кг/м2. Окружность талии – 108 см.

Клинический анализ крови и мочи в норме.

Общий холестерин (ОХС) сыворотки крови – 6,1 ммоль/л. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л.

Флюорография без патологических изменений.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Нуждается ли больной в дополнительном обследовании в рамках 2 этапа диспансеризации? Обоснуйте Ваше решение и дайте рекомендации.

4.Какие рекомендации Вы дадите при проведении краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации?

5.Оцените показатели липидного спектра и сформулируйте окончательный диагноз. ОХС – 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,4 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,6 ммоль/л.

406

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 343 [K005406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А. 54 лет проходит диспансеризацию (1 и 2 этапы). По данным анкеты курит по 1 пачке сигарет в сутки в течение 8 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г, употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на содержание жира/холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи. Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Индекс массы тела – 31 кг/м2. Окружность талии –

108 см.

Клинический анализ крови и мочи в норме.

ОХС – 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,4 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л.

Флюорография без патологических изменений.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Оцените абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск, если по шкале SCORE риск составляет 5%. Обоснуйте ваш ответ.

4.По итогам 2 этапа диспансеризации оцените группу состояния здоровья пациента. Обоснуйте Ваше решение.

5.Дайте рекомендации пациенту и укажите дальнейшую тактику врача-терапевта участкового.

407

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 344 [K005409]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На терапевтическом участке с численностью взрослого населения 1700 человек на конец календарного года на диспансеризацию пришли 395 человека. 2 пациента не заполнили анкету и 2 других пациента не были осмотрены врачом-терапевтом участковым. Объѐм выполненных исследований в рамках 1 этапа составил 86%, в рамках 2 этапа – 100%. Всем пациентам, осмотренным врачом-терапевтом участковым, проведено краткое профилактическое консультирование. Углублѐнное индивидуальное консультирование проведено 62% из направленных в кабинет медицинской профилактики. Углублѐнное групповое (в рамках школ) консультирование проведено 62% из направленных в кабинет медицинской профилактики. Все пациенты с впервые выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями взяты под диспансерное наблюдение врачом-терапевтом участковым или врачами специалистами.

Вопросы:

1.Рассчитайте количество человек, прошедших диспансеризацию на данном участке. Обоснуйте Ваш ответ.

2.Рассчитайте показатель «Охват диспансеризацией» на данном участке и оцените его.

3.Оцените объѐм выполненных исследований в рамках 1 и 2 этапов, обоснуйте Ваш ответ.

4.Оцените охват пациентов углублѐнным профилактическим консультированием в рамках 2 этапа, обоснуйте Ваш ответ.

5.Рассчитайте показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями диспансерным наблюдением» и оцените его.

408

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 345 [K005412]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Упациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД – 155/90

ммрт.ст., по поводу чего была направлена на консультацию к врачу-терапевту участковому. Срок беременности – 16 недель.

В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст. преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол.

Наследственность отягощена по АГ.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС –

78 в минуту. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется.

Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. СОЭ – 10 мм/час.

Креатинин сыворотки крови – 0,05 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный вес – 1020, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 в минуту, положение электрической оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 0,9 см, размер левого предсердия – 3,3 см, конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,3 см, конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5,3 см, фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 57%.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности, дайте заключение о возможности пролонгирования беременности. Обоснуйте Ваше решение.

4.Показаны ли антигипертензивные препараты в период беременности? Дайте рекомендации, обоснуйте свой выбор.

5.Какие антигипертензивные препараты противопоказаны пациентке? Обоснуйте Ваш ответ.

409