Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 326 [K005315]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левое плечо, лопатку, возникающие только во время быстрой ходьбы, в покое боли быстро проходят.

Болен в течение 2 месяцев, ранее к врачу не обращался.

Пациент курит в течение 15 лет по ½ пачки сигарет в день, ведѐт малоподвижный образ жизни.

Из семейного анамнеза: мать и старший брат (60 лет) страдают ГБ, отец умер от инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Биохимический анализ крови: АСТ – 27 ЕД/л, АЛТ – 28 ЕД/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, общий белок – 65 г/л, общий холестерин – 5,7 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 72 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,16 с, QRS=0,08 с,

ЭОС – угол α=+18°.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъѐмов по лестнице на 2-3 этаж.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение. Определите сроки временной нетрудоспособности. Обоснуйте.

5.Пациент пришел на приѐм к врачу-терапевту участковому на 7 день. Боли в сердце не беспокоят, однако появился сухой кашель, катаральных явлений нет. Пациент осмотрен врачом-оториноларингологом, патологии не обнаружено. Ваша врачебная тактика, обоснуйте.

390

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 327 [K005316]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 54 лет пришѐл на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на не купирующиеся приѐмом трѐх таблеток Нитроглицерина загрудинные боли, возникшие утром, одышку.

Из анамнеза: пять лет назад перенес Q-инфаркт заднедиафрагмальной области левого желудочка. Проходил реабилитацию в кардиологическом отделении санатория. Инвалид 3 группы, работает неполный рабочий день. После инфаркта миокарда болей в сердце не было 2 года, в течение последнего года отмечает появление периодических, 2-3 раза в неделю, сдавливающих болей за грудиной, которые проходили в течение 4-5 минут после применения Нитроминта. Настоящее ухудшение связывает со стрессовой ситуацией на работе. Принимает Аспирин и Триметазидин.

Из семейного анамнеза: мать страдает ГБ, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 63 лет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧДД – 20 в 1 минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

На ЭКГ – острейшая стадия ИМ передней боковой и верхушечной стенок левого желудочка.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение на догоспитальном этапе.

5.При повторной записи ЭКГ до приезда бригады скорой медицинской помощи зарегистрирована политропная желудочковая экстрасистолия. К какой группе осложнений относится данное нарушение ритма? Будет ли показан санаторный этап реабилитации этому больному?

391

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 328 [K005317]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38°С, малопродуктивный кашель.

Из анамнеза: заболела день назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 38,2°С, появилась слабость, малопродуктивный кашель. Принимала Парацетамол для снижения температуры.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, в детстве перенесла ветряную оспу. Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние ближе к среднетяжѐлому. Температура тела - 37,8°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 20 в минуту. Голосовое дрожание справа ниже угла лопатки усилено. При перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальными полями - ясный лѐгочный звук. Аускультативно в месте тупости на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается крепитация, над остальными лѐгочными полями - дыхание везикулярное. ЧСС - 88 ударов в 1 минуту, АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение.

5.Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,

снижение температуры до 37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×109/л, лейкоциты - 8,7×109/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -

1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны.

Какова тактика дальнейшего ведения больной? Какова длительность нетрудоспособности?

392

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 329 [K005318]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 67 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 37,3°С, кашель с трудноотделяемой желтоватой мокротой, потливость.

Из анамнеза: заболела три дня назад, когда после длительной прогулки вечером почувствовала общую слабость, вечером повысилась температура тела до 37,2°С, появился кашель, значительно снизился аппетит. Лечилась народными средствами, без эффекта. Усилилась слабость, появилась потливость, сохранялась субфебрильная температура, и пациентка обратилась к врачу-терапевту участковому.

Из анамнеза жизни: страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает Манинил, ведет малоактивный образ жизни. Страдает ГБ, принимает Эналаприл по 5 мг 1 раз в день и Амлодипин по 5 мг 1 раз в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ - 32 кг/м². Температура тела - 37,2°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, повышенной влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 22 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное, слева, ниже угла лопатки - ослабленное, там же выслушиваются влажные звучные хрипы, над остальными лѐгочными полями дыхание везикулярное. ЧСС - 92 удара в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС - угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения основного заболевания.

4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение.

5.Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,

снижение температуры до 37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови: эритроциты - 4,1×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×109/л, лейкоциты - 7,7×109/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -

1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4 %, СОЭ - 21 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны. Какова тактика дальнейшего ведения больной?

393

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 330 [K005319]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 62 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом. Жалобы на выраженную слабость, одышку при незначительной нагрузке, чувство тяжести в правой половине грудной клетки, сухой кашель, сильную боль в области правой молочной железы и в правой подмышечной области, плохой сон, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: заболела два года назад, когда заметила уплотнение в правой молочной железе. После обследования был поставлен диагноз «рак правой молочной железы», получила пять курсов полихимиотерапии. Принимала Кеторол, Метамизол натрия, Трамадол по 100 мг 2 раза в сутки. Состояние ухудшилось в течение последних четырѐх месяцев: одышка стала беспокоить при незначительной нагрузке, появилась тяжесть в правом боку, сухой кашель.

Из анамнеза жизни: туберкулѐз, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, регулярная по 5 дней, роды - 2,

абортов - 2. Менопауза с 50 лет.

Ванамнезе ЖКБ, холецистэктомия в возрасте 47 лет. Кровь и кровезаменители не переливали.

У родной сестры пациентки - рак правой молочной железы, по поводу которого проведена правосторонняя мастэктомия.

Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное, на правом боку. Пониженного питания. Рост - 167 см, вес - 56 кг. Бледность кожных покровов, акроцианоз, набухание шейных вен. Задние шейные, задние ушные, поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Периферических отѐков нет. ЧДД - 24

вминуту. Правая сторона грудной клетки отстаѐт при дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, негусто обложен белым налѐтом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени пальпируется на 2 см ниже края правой рѐберной дуги. Стул нерегулярный, запоры до 5 дней. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вправой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 8 × 8 см с неровными границами, контуры нечѐткие, сосок втянут. Уплотнение безболезненное неподвижное, спаянное с кожей. Кожа над опухолью гиперемирована. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются лимфатические узлы, увеличены до 2 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения диагноза.

4.Какой ступени обезболивающую терапию необходимо назначить больной? Назовите показания для назначения опиоидных анальгетиков.

5.Какая адъювантная терапия должна быть назначена больной?

394