Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 317 [K004632]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 70 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащѐнное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головокружение при ходьбе, слабость, одышку при ходьбе до 150 м по ровной местности. Ухудшение самочувствия отмечает в течение суток.

В анамнезе: инфаркт миокарда в 2005 году, по поводу чего лечился в отделении кардиологии (документов нет). Более 20 лет отмечает высокие цифры АД (160-180/100- 110 мм рт.ст.). Гипотензивную терапию получает ситуационно (Капотен, Нифедипин). Курит более 20 лет по 20 сигарет в день. Семейный анамнез: мать умерла в 75 лет, страдала АГ, ИБС; отец умер в 80 лет, ИМ.

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, жестковатое, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, ЧДД ‒ 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС ‒ 110-120 в минуту. Пульс аритмичный слабого наполнения, 80-82 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД ‒ 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп, голеней.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации.

4.Перечислите наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.

5.В случае если по ЭКГ подтвердится фибрилляция предсердий, то необходимо ли пациенту восстановление синусового ритма? Обоснуйте свой ответ.

380

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 318 [K005306]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинике. Работает электриком в организации в течение 25 лет.

Жалобы на приступообразные боли в области сердца давящего характера, одышку при ходьбе и подъѐме по лестнице на 3 этаж, периодические головные боли.

Из анамнеза известно, что пациент 2 года назад перенѐс мелкоочаговый инфаркт миокарда. Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), однако несмотря на рекомендации врачей постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому отмечалось АД ‒ 160/100 мм рт. ст.; в биохимическом анализе крови гиперлипидемия. На ЭКГ в покое: синусовый ритм с ЧСС ‒ 88 в минуту. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 - снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т. Рентгеноскопия сердца: сердце увеличено влево (граница сердца смещена влево и кзади за счѐт левого желудочка). Дуга аорты уплотнена и развѐрнута.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. ИМТ - 31 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, над верхушкой систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Пульс ‒ 78 ударов в минуту, ритмичный. АД ‒ 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Дизурии нет. Отѐков нет.

Анализы крови и мочи без патологии, общий холестерин ‒ 6,2 ммоль/л, ТГ ‒ 2,5 ммоль/л, креатинин ‒ 101 мкмоль/л. ЭКГ: синусовый ритм. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 - снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т. Единичная желудочковая экстрасистола.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Составьте план терапевтического лечения. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5.Определите трудовой, жизненный прогнозы, принципы диспансерного наблюдения.

381

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 319 [K005307]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Вполиклинику к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 45 лет. Жалуется на слабость, умеренную одышку при подъѐме на 2-3 этаж, обильные и длительные менструации (8 дней).

Ванамнезе: страдает хроническим холециститом, колитом.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 68 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отѐков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, MCV – 80 fl, MCH – 27 пг, MCHC – 31 г/дл, лейкоциты – 4,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 22%, моноциты –

7%, СОЭ – 12 мм/ч.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4.Составьте план терапевтического лечения. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе терапии? Обоснуйте свой выбор.

5.Через 4 недели терапевтического лечения состояние пациентки улучшилось:

исчезли слабость, утомляемость, одышка при нагрузке. В анализе крови: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 3,5×1012/л, АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

382

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 320 [K005308]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 53 лет, водитель автобуса, выписан из стационара, где лечился в течение 28 дней по поводу инфаркта миокарда. Жалобы на боль за грудиной при ходьбе через 300 метров и при подъѐме на второй этаж, исчезающую в покое или после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, небольшую одышку при ходьбе.

Общее состояние сравнительно удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Границы сердца: правая – на 0,5 см от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 64 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты

– 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Липиды крови: общий холестерин (ОХС) – 5,6 ммоль/л; триглицериды (ТГ) – 1,6

ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,7 ммоль/л.

Креатинин – 100 мкмоль/л; СКФ – 75 мл/мин.

ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС – 66 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. В отведениях II, III, AVF патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,1 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,1 см. Размер левого предсердия – 4,2 см. Конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,4 см. Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5 см. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 52 %. Гипокинез нижней стенки левого желудочка. Трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,8).

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.

4.Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.

5.Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного лечения. Обоснуйте Ваш ответ.

383

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 321 [K005309]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 56 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе по ровной местности примерно более 500 метров или при подъѐме по лестнице на второй этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при умеренной физической нагрузке. Болен в течение года.

Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта. Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Липиды крови: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,2 моль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное. Рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Креатинин крови – 100 мкмоль/л; СКФ – 70 мл/мин.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,9 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,0 см. Размер левого предсердия – 4,5 см. Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ)

– 58%. Трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу.

При суточном мониторировании ЭКГ отмечено появление депрессии сегмента ST более 23 мм при подъѐме по лестнице выше второго этажа продолжительностью 3,5 минуты.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.

4.Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте Ваш ответ.

5.С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.

384