Материал: Zadachi_khirugia
5. Предоперационная подготовка: инфузионная терапия до коррекции электролитных нарушений (гипокалиемии) и гиповолемии; метаболический алкалоз исчезнет при комплексном лечении после оперативного вмешательства.
6. Лечение заболевания хирургическое: внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту. Серозную оболочку привратника рассекают по бессосудистой зоне, мышечный слой тупо разводят, после чего слизистая оболочка пролабирует в просвет дефекта; швы на пилорус не накладывают. В последние годы операцию практически в 100% случаев выполняют лапароскопически.
7. В послеоперационном периоде постепенно, дробно разрешают энте-ральное кормление, добавляя по 5 мл через каждые три кормления. Результаты лечения хорошие, рецидивов после операции не бывает. Прогноз - благоприятный. Выживаемость достигает 100%.
Задача 13
Мальчик 10 лет 3 нед назад поступил с диагнозом «острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости» в тяжелом состоянии. Проведены остео-перфорация правой бедренной кости, комплексная интенсивная терапия. Заболевание протекало с явным улучшением. Два дня назад отмечены подъем температуры до 38,5 °С, влажный кашель, вялость, недомогание; рентгенологически - правосторонняя пневмония. Назначено лечение. Утром отмечено ухудшение состояния: наросли одышка, тахикардия, влажный кашель. При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,7 °С, кожа бледная, липкий пот. Дыхание справа в нижних отделах легкого не прослушивают, в верхних - ос-
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
лабленное с влажными хрипами, ЧД - 48 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 130 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Клинический анализ крови: Нb - 128 г/л, Эр - 4,0×1012/л, Т - 220×109/л, Л - 18×109/л, Ю - 1%, П/я - 12%, С - 74%, Лф - 7%, Э - 5%, Б - 1%,
СОЭ - 42 мм/ч.
Вопросы
1. Предположите диагноз.
2. Какова этиология заболевания?
3. Каков патогенез заболевания?
4. Приведите классификацию заболевания.
5. Назначьте дополнительные методы диагностики.
6. Перечислите методы лечения.
7. Каковы возможные осложнения, исходы, прогноз?
Эталон ответа
1. Вторичная бактериально-деструктивная пневмония как проявление септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита, пиопнев-моторакс справа (гематогенное инфицирование, легочно-плевральная форма поражения).
2. Все деструктивные пневмонии - бактериальные. Вирусные пневмонии первично деструктивными не бывают, но пневмония часто, начавшись как вирусная на фоне ОРВИ, превращается в бактериальную. В зависимости от путей инфицирования легких бактериальные пневмонии разделяют на первичные (аэрогенный путь) и вторичные (гематогенный путь).
3. Попав в легкие и не встретив там достаточного сопротивления, стафилококки начинают размножаться в легочной ткани и выделяют в токсины, важнейший из которых - некротоксин. Под действием некротоксина ткань легкого распадается, превращаясь в гнойные полости. Сливаясь друг с другом,
полости образуют абсцессы, которые должны куда-то опорожниться. Дренирование может произойти в бронх, тогда больной откашливает гной наружу и в плевральную полость. Во втором случае формируется бронхоплевраль-ный свищ, через который в плевральную полость изливается гной и поступает воздух. Количество воздуха быстро нарастает. Такое состояние называют пиопневмотораксом. Если абсцесс оказался в центральной части легкого, он распространяется в клетчатку средостения, вызывая гнойный медиастинит. Вместе с гноем поступает воздух - развивается пиопневмомедиастинум. Когда воспалительный процесс развивается в периферических отделах легкого, в него вовлечена висцеральная плевра, а воспалительный экссудат поступает в плевральную полость. Сначала экссудат серозный (экссудативный плеврит), но скоро его контаминирует возбудитель, провоцируя миграцию лейкоцитов. Экссудат становится гнойным - развивается пиоторакс. До присоединения осложнений воспаление легких называют пневмонией, ее лечение - компетенция педиатров. С присоединением осложнений пневмонию считают деструктивной, ее лечение - компетенция хирургов.
4. Классификация деструктивной пневмонии.
- По этиологии: стафилококковая, стрептококковая, синегнойная, протейная, смешанная.
- По типу поражения: первичное, вторичное.
- По форме поражения:
✧ преддеструкция - острая массивная сливная пневмония, острый лобит;
✧ легочные формы бактериальной деструкции - мелкоочаговая множественная деструкция, внутридолевая деструкция, гигантский кортикальный абсцесс, буллы;
✧ легочно-плевральные формы бактериальной деструкции: пиото-ракс, пиопневмоторакс, пневмоторакс;
✧ хронические формы и исходы БДЛ: вторичные кисты легких, хронический абсцесс легкого, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры, бронхоэктазия.
5. Общие анализы крови и мочи, рентгенография грудной клетки (при аб-сцедировании - в двух проекциях).
6. Если диагностирован пиопневмоторакс, необходимо экстренное хирургическое вмешательство - дренирование плевральной полости по Бюлау. У большинства больных дренаж оставляют не более чем на 7 дней. Если по дренажной системе воздух отходит обильно более 7-10 дней, значит, сформировался широкий бронхоплевральный свищ; в этом случае показана окклюзия бронха пораженной доли легкого поролоновой пломбой с помощью бронхо-скопа. Обтуратор оставляют на неделю, затем его убирают. Общее лечение острой бактериально-деструктивной пневмонии и ее осложнений включает антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия, затем - по результатам бактериологического исследования чувствительности. Показана оксигенотерапия через носовые катетеры или в кислородной
палатке; ИВЛ при наличии дренажа не показана. ГБО при пневмонии противопоказана.
7. Осожнения: перикардит, медиастенальная эмфизема, кровотечение, сепсис. Возможные исходы: выздоровление, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры, бронхоэктазии. Прогноз жизни - благоприятный, здоровья и течения заболевания - серьезный.
Задача 14
Мальчик 4 дней, родился в срок. Масса тела - 3100 г, длина - 49 см. Состояние ребенка в 1-е сутки жизни удовлетворительное, однако при пальпации живота педиатр обнаружил эластичный конгломерат, расположенный в околопупочной области. Начиная со 2-х суток у ребенка появилась рвота после ночного кормления. На 3-е сутки жизни выделилось значительное количество дегтевидного мекония, образование в животе перестали пальпировать. Рвота прогрессировала (после каждого кормления). На 4-е сутки жизни ребенок доставлен в отделение детской хирургии для обследования.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялый, обезвожен, масса тела - 2700 г. В легких дыхание ослабленное, ЧД - 55 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 128 в 1 мин. Живот мягкий, патологическое образование не пальпируют. Мочеиспускание не нарушено.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости: желудок и ДПК резко растянуты (синдром двух горизонтальных уровней). Контрастная ирриго-графия: слепая кишка расположена в области правого подреберья.
Вопросы
1. Предположите диагноз.
2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?
3. Каковы этиология и патогенез заболевания?
4. Составьте план обследования.
5. Определите тактику лечения.
6. Опишите виды лечения.
7. Каковы возможные исходы, прогноз?
Эталон ответа
1. ВПР. Синдром Ледда.
2. Дифференцируют с другими формами ВКН.
3. Синдром Ледда включает высокое положение слепой кишки, заворот средней кишки, дуоденальную непроходимость. Заболевание может проявиться в периоде ново-
Ирригограмма
рожденности и в более старшем возрасте. Описаны и неполные формы синдрома Ледда. Заболевание сочетает нарушения трех периодов физиологической ротации кишечника: заворот средней кишки - мальротация первого периода, сдавление ДПК эмбриональными спайками - мальротациявторо-го периода, высокое положение слепой кишки - мальротация третьего периода.
4. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентге-ноконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография.
5. Тактика лечения - срочное оперативное вмешательство.
6. Выполняют операцию Ледда: рассекают эмбриональный тяж между ДПК и слепой кишкой; устраняют заворот кишечника; слепую кишку низводят в правую подвздошную область и фиксируют к париетальной брюшине.
7. Прогноз для жизни, здоровья и течения заболевания благоприятный.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости
Неотложная и гнойная хирургия
Задача 1
У ребенка инвагинация кишки. Показаны пневмоирригография и попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в условиях стационара. Обследование ЖКТ с взвесью бария сульфата. При невозможности консервативного расправления - лапароскопия или лапа-ротомия.
Задача 2
Диагноз: острый аппендицит, пе-риаппендикулярный инфильтрат. Показаны госпитализация в детское хирургическое отделение, оперативное лечение.
Задача 3
Диагноз: портальная гипертен-зия, кровотечение из варикозных вен пищевода. Показаны УЗИ органов брюшной полости, контроль за гемодинамическими показателями. Консервативная гемостатическая терапия, попытка остановки кровотечения придавливанием вен зондом с манжеткой. При неэффективности - экстренная операция.
Задача 4
Показаны УЗИ внутренних органов и почек, анализы крови и мочи.
Задача 5
Диагноз: портальная гипертензия. Показаны УЗИ внутренних органов, контроль за показателями гемодинамики. Консервативная гемостатиче-ская терапия.
Задача 6
Диагноз: подозрение на острый аппендицит, правостороннюю пневмонию. Показаны экстренная госпитализация и обследование.
Задача 7
Диагноз: криптогенный перитонит. Показана экстренная операция после кратковременной подготовки.
Задача 8
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны экстренная госпитализация, инфузионная терапия, сифонные клизмы, обследование (ирригография с бариевой взвесью). При подтверждении диагноза - оперативное лечение.
Задача 9
Диагноз: атрезия ануса, ректове-стибулярный свищ. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, ирриго-графия через свищ. Показана операция в плановом порядке.
Задача 10
Диагноз: подозрение на СКН. Показано обследование ЖКТ с бариевой взвесью. При подтверждении диагноза - операция.
Задача 11
Диагноз: динамическая паретиче-ская кишечная непроходимость. Показано исследование электролитного состава крови. Лечение: инфузионная терапия, стимуляция кишечника.
Задача 12
Диагноз: полип прямой кишки. Показаны колоноскопия, при подтверждении диагноза -удаление полипа.
Задача 13
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза левой бедренной кости. Показаны радиоизотопное исследование, вытяжение по Шеде, антибактериальная и симптоматическая терапия.
Задача 14
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой плечевой кости. Показаны пункция правого плечевого сустава, наложение повязки Дезо, консервативное лечение.
Задача 15
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано экстренное оперативное лечение (остеоперфорация кости).
Задача 16
Ребенок здоров, показано наблюдение, через месяц следует провести контрольный анализ крови и рентгеновский снимок бедренной кости.
Задача 17
Диагноз: подозрение на острый гематогенный остеомиелит больше-берцовой кости. Показаны УЗИ интересующей области, анализ крови. Лечение - экстренное оперативное.
Хирургия новорожденных
Задача 1
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны госпитализация, инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений, сифонная клизма. После
очищения кишечника проводят ир-ригографию с водорастворимым контрастным веществом, УЗИ толстой и прямой кишки, биопсию слизистой оболочки.
Лечение - хирургическое.
Задача 2
Диагноз: атрезия двенадцатиперстной кишки выше фатерова сосочка. Показаны обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях, инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений в качестве предоперационной подготовки. Лечение - оперативное.
Задача 3
Диагноз: острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэ-пифиза правой плечевой кости. План обследования: общий анализ крови, СОЭ. Лечение - пункция плечевого сустава, при получении гноя в сустав вводят антибиотик широкого спектра действия. Местно - повязка Дезо, антибактериальная терапия с учетом спектра чувствительности возбудителя, симптоматическая терапия. На 10-е сутки показана рентгенография правой плечевой кости.
Задача 4
Диагноз: лимфангиома подчелюстной области. Показана рентгенография органов грудной клетки. Лечение - оперативное.
Задача 5
Диагноз: атрезия ануса, высокая атрезия прямой кишки. Показаны УЗИ промежности, рентгенограмма в боковой проекции в положении вниз головой, электромиография мышц анального сфинктера, УЗИ почек,
ЭКГ, ЭхоКГ.
Оперативное лечение - после предоперационной подготовки.
Задача 6
Диагноз: подозрение на напряженную кисту нижней доли левого легкого. Показаны рентгенография в двух проекциях, бронхоскопия. Оперативное лечение - в плановом порядке.
Задача 7
Диагноз: некротическая флегмона пояснично-крестцовой области, пиодермия, омфалит, дисбактериоз кишечника. Локализованная инфекция с токсикозом. Показаны общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование, оперативное лечение флегмоны.
Задача 8
Диагноз: рожа, локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томици-дом♠, хлорамфениколом + метилура-цилом*. Назначают цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузи-онную и симптоматическую терапию.
Задача 9
Диагноз: асептический некроз подкожной жировой клетчатки. Местного лечения не требует. Необходима профилактика вторичного инфицирования. Общая терапия направлена на коррекцию постгипок-сических нарушений.
Задача 10
Диагноз: спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
Задача 11
Диагноз: пилоростеноз. Показаны определение показателей КЩС, УЗИ пилорического отдела желудка или фиброэзофагогастроскопия либо рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 12
Диагноз: врожденная долевая эмфизема верхней доли левого легкого. Показаны рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование легких. Лечение - оперативное.
Задача 13
Диагноз: стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое исследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка (в прямой и боковой проекциях) через 40 мин после приема контрастного вещества внутрь. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 14
Предварительный диагноз: синдром пальпируемой опухоли, подозрение на двусторонний гидронефроз со значительными нарушениями функций почек. Показаны УЗИ внутренних органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоуретрогра-фия, радиоизотопное исследование почек. Дальнейшее обследование и лечение зависят от диагноза. Терапия, направленная на лечение ХПН и коррекцию водно-электролитных нарушений.
Задача 15
Диагноз: некротический язвенный энтероколит, стадия предпер-форации. Показана рентгенография брюшной полости. Лечение - ин-фузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, и наблюдение в течение ближайших 2-4 ч. При отсутствии положительной динамики со стороны ЖКТ показана экстренная операция.
Задача 16
Диагноз: разлитой перфоративный перитонит. Показана пункция брюшной полости с декомпрессией. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 17
Диагноз: подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показаны ирригогра-фия с водорастворимым контрастным веществом, биопсия слизистой оболочки с исследованием активности холинэстеразы. Лечение - оперативное.
Задача 18
Диагноз: острый гематогенный остеомиелит проксимального конца левой плечевой кости. Местно показаны наложение повязки типа Дезо и УВЧ. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности штамма стафилококка, инфузионная, симптоматическая терапия. Через 10 дней - рентгенография плечевой кости.
Задача 19
Диагноз: атрезия пищевода, трахе-опищеводный свищ. Показана обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях с введением зонда в оральный конец пищевода.
После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 20
Диагноз: левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа. Показана рентгенография органов грудной клетки. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 21
Диагноз: закрытый родовой перелом правой бедренной кости. Показаны обезболивание, иммобилизация и перевод в хирургическое отделение. Следует выполнить рентгенографию области бедра. Показано наложение лейкопластырного вытяжения по Шеде на 10-14 дней.
Задача 22
Диагноз: атрезия тонкой кишки, низкая кишечная непроходимость. Показана обзорная рентгенография брюшной полости. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Задача 23
Диагноз: атрезия двенадцатиперстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Задача 24
Диагноз: подозрение на синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях
(обзорная и с контрастированием через 40 мин после приема контраста через рот). Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. При подтверждении диагноза после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.
Торакальная хирургия
Задача 1
Диагноз: ожог слизистой оболочки полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном этапе показаны противошоковая терапия, профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Необходимы госпитализация, консультация оториноларинголога и вну-триносовая новокаиновая блокада. Показаны инфузионная терапия, мероприятия по снижению температуры тела, обезболивание. Фиброгастро-скопию выполняют через 3-4 дня.
Задача 2
Следует провести промывание желудка через зонд, ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, провести внутриносовую блокаду, госпитализировать. Необходимы консультация токсиколога, контроль за диурезом и адекватностью дыхания. Назначают инфузионную терапию. Фиброгастроскопию проводят через 4-5 дней. Дальнейшая тактика зависит от степени ожога.
Задача 3
Диагноз: желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показаны фибро-эзофагогастроскопия и исследование ЖКТ на наличие рефлюкса. При ха-лазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы - оперативное вмешательство.
Задача 4
Диагноз: подозрение на пепти-ческий стеноз пищевода. Показаны фиброэзофагогастроскопия и рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. При выявлении стеноза необходимо бужирование.
Задача 5
Диагноз: подозрение на изолированный трахеопищеводный свищ. Показана бронхоскопия. После подготовки - оперативное лечение.
Задача 6
Диагноз: подозрение на желу-дочно-пищеводный рефлюкс. Показаны фиброэзофагогастроскопия и рН-метрия, рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием. Необходимо начать консервативное лечение.