Материал: Zadachi_khirugia

2. Предположите диагноз.

3. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

4. Опишите этиологию, патогенез, дайте классификацию заболевания.

5. Каковы методы лечения?

6. В чем состоит врачебная тактика?

7. Каков прогноз жизни, здоровья и заболевания? Как организовать диспансерное наблюдение?

Эталон ответа

1. Диагностика заболевания включает комплекс мероприятий. При осмотре, как правило, констатируют гипотрофию. При перкуссии грудной клетки может быть выявлена зона притупления перкуторного звука, при аускульта-ции - влажные разнокалиберные хрипы на пораженной стороне, ослабление дыхания. Исследование функции внешнего дыхания фиксирует снижение показателей. Показаны бронхоскопия и бронхография. При бронхоскопии (выполняют под ингаляционным наркозом) определяют характер (серозный, гнойный) и выраженность эндобронхита. Кроме того, эта манипуляция имеет не только диагностический, но и лечебный характер (введение в просвет ТБД антибактериальных и иммунотропных препаратов, ферментов для предоперационной санации воспалительного процесса). Верификацию диагноза проводят по данным бронхографии с водорастворимым контрастом (натрия амидотризоат, йогексол).

2. Бронхоэктатическая болезнь. Мешотчатые бронхоэктазы бронхов нижней доли левого легкого, деформирующий бронхит бронхов язычковых сегментов слева.

3. Дифференциальную диагностику проводят с хроническими формами легочных деструкций.

4. Условно выделяют три группы причин, которые приводят к формированию бронхоэктазов и БЭБ: врожденные бронхоэктазы, которые могут быть изолированными пороками развития или одной из составляющих синдромальной патологии (синдром Картагенера, синдром Вильямса- Кэмпбелла и др.); инородные тела ТБД; затяжные и хронические воспалительные бронхолегочные процессы. Затяжные и хронические воспалительные бронхолегочные процессы

Селективная бронхограмма слева

(как правило, вследствие неадекватного лечения острых заболеваний - частых ОРВИ, не полностью санированных бронхитов, прерванных курсов терапии пневмоний) ведут к длительно существующему бронхоадениту. Увеличенные, отечные, плотные перибронхиальные ЛУ давят на стенку бронха извне, ишеми-зируя ее. Со временем бронхиальная стенка в этих участках истончается, возникают бронхоэктазы. Обычно патологический процесс поражает бронхи нижней доли левого легкого. Выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. По характеру эндобронхита различают серозный и гнойный процессы.

5. Комплексное лечение начинают с предоперационной подготовки: дезин-токсикационная, антибактериальная терапия, муколитические и бронхолити-ческие средства, коррекция нарушений обмена, санационные бронхоскопии (при упорном течении гнойного эндобронхита с санационной целью накладывают микротрахеостому). Объем оперативного лечения определяют индивидуально. Наиболее вероятный объем оперативного вмешательства - резекция нижней доли легкого и бронхов язычковых сегментов. После хирургического вмешательства продолжают антибактериальную терапию, назначают иммуно-корригирующие, муколитические и бронходилатирующие средства, физиолечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками и ферментными препаратами, ингаляции с щелочными растворами, антибактериальными и фитопрепаратами), дыхательную гимнастику.

6. Тактика лечения: санация эндобронхита; резекция нижней доли легкого и бронхов язычковых сегментов; лечение эндобронхита (иммунокорриги-рующие, муколитические и бронходилатирующие препараты, физиотерапия, дыхательная гимнастика).

7. Результаты лечения обычно хорошие, но больных обязательно обследовать в стационаре через 1 год после операции и наблюдать в течение 5 лет. Прогноз жизни, здоровья, течения заболевания благоприятный.

Задача 6

Мальчик 6 дней, родился от первой беременности, осложнившейся не-фропатией и угрозой выкидыша в 20 нед. Роды состоялись на 36-й неделе, осложнились частичной отслойкой низко расположенной плаценты и начинающейся асфиксией плода. Безводный период составил 18 ч; околоплодные воды мутные, зеленые. Закричал слабо после отсасывания слизи и масочной вентиляции с подачей 100% кислорода. Оценка по шкале Апгар - 6-7 баллов. Масса при рождении - 2500 г, длина - 44 см. Состояние ребенка тяжелое, вял, адинамичен, выражены гипотония и гипорефлексия. Дыхание аритмичное, частое, с приступами апноэ; тахикардия, сердечные тоны глухие. Меко-ний отошел в 1-е сутки после рождения.

На 2-е сутки начато кормление сцеженным молоком, сосет вяло, срыгивает, периодически с примесью желчи. Развивается желтуха. Живот несколько вздут. Стул мекониальный со слизью, 5-6 раз в сутки, скудными порциями. Быстро теряет вес. На 6-е сутки состояние резко ухудшилось, наросли призна-

Внешний вид живота

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Интраоперационное фото

ки токсикоза и эксикоза, появилась обильная рвота кишечным содержимым. Вес - 2150 г. При зондировании желудка удалено 30 мл застойного содержимого. Кожный покров и слизистые оболочки сухие, бледные, тургор тканей снижен, живот вздут, болезненный при пальпации, особенно в правой половине. Брюшная стенка отечна, газы не отходят. Перистальтику выслушивают, печеночную тупость определяют. При осмотре через прямую кишку отошли слизь и алая кровь.

Данные лабораторных исследований: рН - 7,21, рО₂ - 54 мм рт.ст., рСО₂ - 38 мм рт.ст., ВЕ - 12 ммоль/л, SB - 15 ммоль/л, Нb - 86 г/л, Ht - 72%, Na⁺ плазмы - 123 мэкв/л, К⁺ плазмы - 3,8 мэкв/л.

Вопросы

1. Каков предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования.

3. Каковы этиология и патогенез заболевания?

4. Приведите классификацию заболевания.

5. Опишите врачебную тактику.

6. Назначьте комплексное лечение; опишите методы и виды оперативного лечения этой патологии.

7. Опишите осложнения, исходы, прогноз.

Эталон ответа

1. НЭК, острая форма.

2. Общие анализы крови и мочи, кал на реакцию Грегерсена, биохимический анализ крови, электролиты крови, КОС, уровни СРБ и прокальцитони-на в плазме крови, УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении (при очень тяжелом состоянии ребенка - лежа на боку).

3. Факторы риска НЭК: антенатальные - фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития; постнатальные - масса тела при рождении ниже 1500 г, срок гестации менее 32 нед, энтеральное кормление молочными смесями, ИВЛ, синдром дыхательных расстройств. Существенную роль в патогенезе играют неокклюзионная ишемия и реперфузионные повреждения кишечника. Перинатальный стресс становится причиной гиперкортикоидизма, централизации кровообращения и вазоконстрикции мезентериальных сосудов. После адекватной интенсивной терапии следует реперфузионный период, во время которого образуются провоспалительные медиаторы и сосудисто-активные субстанции, активные формы кислорода (свободные радикалы), повреждающие клетки кишечника. Избыточное количество иммунных комплексов наносит второй удар по поврежденным тканям. Оксид азота (NO) с течением заболевания накапливается в клетках, может повреждать ДНК и оказывать провоспалительный эффект. Гибнущие под воздействием антибиотиков микроорганизмы высвобождают эндотоксины, которые запускают синдром системного воспалительного ответа и сепсис. Все это приводит к перемещению патогенных микроорганизмов под слизистую оболочку (вплоть до интрамурального проникновения). Накапливающийся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов интраму-ральный газ, расслаивая кишечную стенку, провоцирует формирование язв и очагов некроза кишечника.

4. Классификация НЭК:

- I стадия - подозреваемый НЭК: А - перепады температуры тела, эпизоды апноэ, брадикардия, адинамия, умеренное вздутие живота, рвота, частый зеленый зловонный стул; Б - симптомы стадии IA + ярко-красная кровь из прямой кишки;

- II стадия - установленный НЭК: А - симптомы стадии IБ + отсутствие перистальтики кишечника, болезненность живота при пальпации, признаки пареза на рентгенограмме, пневматоз кишечной

стенки; Б - симптомы стадии IIБ + метаболический ацидоз, тром-боцитопения, выраженная болезненность при пальпации, отек передней брюшной стенки, на рентгенограмме - газ в воротной вене, асцит;

- III стадия - прогрессирующий НЭК: А - симптомы стадии IIБ + артериальная гипотензия, брадикардия, апноэ, респираторный и метаболический ацидоз, ДВС-синдром, нейтропения, перитонит, болезненность и напряжение передней брюшной стенки; Б - пневмопери-тонеум.

5. Тактика при I стадии - отмена энтерального питания, антибактериальная терапия, консервативное ведение; при II стадии - полное парентеральное питание, лапароцентез, усиленная антибиотикотерапия, респираторная поддержка; при III стадии - оперативное лечение (лапаротомия) на фоне консервативных мероприятий.

6. Скорейшая отмена энтерального кормления, декомпрессия ЖКТ, инфузионная терапия и сбалансированное парентеральное питание, антибактериальное лечение, селективная деконтаминация кишечника. Объем инфузионной терапии при НЭК - не менее 150 мл/кг/сут. Необходимо ликвидировать шок, тяжелую дегидратацию, ацидоз, гипоксию. Назначают эмпирическую терапию цефалоспоринами II-III поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. При ПОН оправдано применение карбопенемов. При выявлении штаммов устойчивых стафилококков можно использовать комбинацию ванкомицина и тобрамицина. Единичные язвы кишечника и предъязвы ушивают. Участки кишечника с групповыми язвами или четко очерченным некрозом резецируют. Часто резекцию некротизирован-ных участков кишечника сопровождают наложением энтеростом на приводящий и дистальный отделы (восстановление непрерывности кишечной трубки осуществляют в период 4 нед - 4 мес после первой операции). При крайне тяжелом состоянии ребенка, I стадии заболевания и у новорожденных с критически малой массой тела (менее 1000 г) оперативная коррекция может быть ограничена лапароцентезом.

7. Летальность среди недоношенных новорожденных достигает 50%, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией - 80-100%. Послеоперационные осложнения: сепсис, стенозы кишечника, синдром «короткой кишки».

Задача 7

Мальчик 10 лет, заболел остро: 19 февраля в 14 ч впервые появились боли в животе, тошнота, двукратная рвота. За медицинской помощью не обращался. Ночь спал беспокойно. Утром 20 февраля получил метамизол натрия, дро-таверин, отмечено некоторое улучшение состояния. Вечером 20 февраля боли вновь усилились, был однократный жидкий стул, в 20 ч доставлен в приемный покой детской больницы. При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные; дыхание везикулярное, ЧД - 26 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в 1 мин. Живот болезненный при пальпации в правой

Определение точки МакБурнея

подвздошной области и эпигастрии. Дефанс положительный справа и слева, имеются симптомы раздражения брюшины с обеих сторон, больше справа. При ректальном обследовании - нависание и болезненность переднего свода прямой кишки. Клинический анализ крови: Нb - 136 г/л, Эр - 4,2×10¹²/л, Т - 260×10⁹/л, Л - 14×10⁹/л, П/я - 10%, С - 76%, Лф - 10%, Э - 4%, Б - 0%, СОЭ - 10 мм/ч. Клинический анализ мочи без изменений.

Вопросы

1. Предположите диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте дополнительные методы диагностики.

4. Приведите классификацию заболевания.

5. Какова врачебная тактика?

6. Назначьте лечение.

7. Как проводят диспансеризацию больных?

Эталон ответа

1. Острый аппендицит.

2. Дифференциальная диагностика.

- Мезаденит. На внедрение любой вирусной или бактериальной инфекции организм отвечает увеличением ЛУ, в том числе и мезентериальных. При перистальтике кишечника увеличенные и отечные ЛУ брыжейки трав-матизируются, вызывая болевой синдром. Напряжение мышц передней брюшной стенки активное. С целью дифференциации детям прописывают холод на живот, показан осмотр ребенка во время сна.

- Подворот сигмовидной кишки возникает довольно часто, поскольку сигмовидная кишка у детей - наиболее мобильная и относительно длинная часть толстой кишки. Характерны очень острый дебют, сильные боли появляются внезапно на фоне полного благополучия. Максимальную болезненность выявляют в левой подвздошной области, где пальпируют напряженную, резко болезненную петлю сигмовид-

ной кишки. Очистительная клизма в коленно-локтевом положении (расправление подворота) приносит облегчение.

- Аппендикулярная колика - функциональное состояние, пассивного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Колику купируют введением спазмолитиков миотропного ряда, применяют холод на живот (снимают активное напряжение мышц).

- Желчнокаменная болезнь. Не все больные указывают в анамнезе на типичную желчную колику, иррадиирующую в правое плечо и сопровождаемую тошнотой. При пальпации можно вызвать боль с помощью приема Мерфи. С целью верификации диагноза проводят УЗИ.

- Панкреатиту сопутствует очень сильная боль в эпигастральной области. В типичных случаях она бывает опоясывающей, часто ирради-ирует в левый реберно-позвоночный угол. При пальпации наибольшую болезненность выявляют в эпигастральной области, часто наблюдают защитное напряжение мышц и положительный симптом отдергивания руки (явления перитонизма).

- Первичный перитонит диагностируют преимущественно у девочек, что свидетельствует о преимущественно урогенитальном пути инфицирования брюшной полости. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом затруднена, часто сомнения может снять только лапароскопия.

3. Общие анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, динамическое наблюдение, осмотр во время сна, ректальное исследование.

4. Недеструктивные формы (катаральный и хронический) и деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). Аппендикулярный перитонит может быть местным (отграниченным и неотграниченным) и общим. Неотграниченный аппендикулярный перитонит протекает по стадиям (реактивный, токсический и терминальный).

5. Показана активная оперативная тактика.

6. Выполняют аппендэктомию. После операции назначают обезболивающие препараты, профилактический 7-дневный курс антибиотика широкого спектра действия внутримышечно и метронидазола внутрь, УВЧ на солнечное сплетение (три процедуры), затем на рану (две процедуры). Ход классической аппендэктомии при неосложненном аппендиците:

- аппаратно-масочный наркоз;

- косой доступ МакБурнея в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея расположена на границе наружной и средней третей воображаемой линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком);

- послойное вскрытие брюшной полости;

- выведение в рану купола слепой кишки с червеобразным отростком;

- прошивание, перевязка и отсечение брыжейки отростка;

- перевязка аппендикса у основания и отсечение;

- погружение культи отростка в слепую кишку кисетным швом;

- осушение брюшной полости от выпота (микробиологическое исследование выпота);

- послойное наложение швов на рану;

- обработка кожи вокруг раны раствором йода, наложение асептической повязки.

7. Освобождение от физических нагрузок на 1,5 мес; клинический анализ крови через 10 дней после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и курсы противоспаечной терапии показаны больным, перенесшим общие формы аппендикулярного перитонита.

Задача 8

Девочка 4 дней, от первой нормально протекавшей беременности и физиологических срочных родов. Масса тела при рождении - 3500 г, длина - 52 см. Закричала сразу. С 1-х суток отмечен цианоз носо-губного треугольника, одышка до 60 в 1 мин. При кормлении и беспокойстве цианоз усиливается, одышка нарастает. Грудная клетка вздута слева, перкуторно выявляют коробочный оттенок. Слева дыхание ослаблено, справа - пуэрильное. Сердечные тоны приглушены, до 160 в 1 мин, максимально громко выслушиваются по правой срединно-ключичной линии. Живот мягкий, обычной формы, печень выступает на 2 см от края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.