Материал: Sidelnikov

указанных растворов с антибиотиками, что вызывает приступы кашля.

В наиболее тяжелых случаях под общей анестезией проводят интубацию трахеи и начинают промывание («лаваж») бронхиального дерева. Для зтого больного укладывают на бок и в трахею вливают 1 — 2 мл/кг 1,4 % раствора натрия гидрокарбоната (при наличии показаний — с протеолитическими ферментами) или изотонический раствор натрия хлорида. Затем пациента.переворачивают на другую сторону и'при постоянном вибрационном массаже с периодическим сжатием грудной клетки производят аспирацию мокроты. Затем процедуру повторяют на другом боку и т. д., иногда многократно, в течение многих часов до полного восстановления проходимости дыхательных путей. В наиболее тяжелых случаях следует прибегать к лечебной бронхоскопии.

При необходимости повторных аспирации из дыхательных путей в течение длительного времени, а также при продолжительной ИВЛ производят трахеоетомию. Последнюю следует применять по строгим показаниям, так как она обусловливает функциональную неполноценность газообмена. При дыхании через трахеостому исключается рефлекс из носовой части глотки, поддерживающий активность дыхательного центра. Кроме того, уменьшаются колебания внутригрудного давления, что способствует снижению венозного притока к сердце. Недостатки трахеостомин связаны также с отсутствием согревания, очищения и увлажнения вдыхаемой смеси, что происходит при дыхании через нос. Трахеостомия также чревата опасностью ряда осложнений: повреждением сосудов во время операции, возникновением пролежней и эрозивных кровотечений, присоединением инфекции, стенозированием трахеи и др. Поэтому ее следует' использовать только в тех случаях, когда уже невозможно оставлять интубационную трубку в трахее из-за опасности развития пролежней. Как правило, при использовании термопластических силиконизированных трубок их оставляют в трахее на 5—8 сут (меняя через 24—48 ч). Силиконизирование трубок значительно уменьшает их воздействие на слизистую оболочку трахеи.

Кислородотерапию следует с осторожностью применять при гиповентиляции, сопровождающейся гиперкапнией. В случаях, когда стимулятором дыхания являются гипоксические факторы, устранение гипоксемии приводит к дальнейшему ухудшению вентиляции и нарастанию гиперкапнии. Поэтому оксигенотерапия безопасна только у больных с гипоксемией, сопровождающейся гипокапнией. У больных с гиперкапнией применение кислорода на фоне спонтанной легочной вентиляции должно проводиться с большой осторожностью, под контролем газового

276

состава крови и данных клиники. В случаях уменьшения легочной вентиляции, появления дыхательной аритмии и нарастания гиперкапнии длительность ингаляции кислорода следует уменьшить или ее прекратить.

При оксигенотерапии чаще всего используют инсуффляцию увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры диаметром 0,2—0,3 см, которые вводят на глубину 3—5 см. Более толстые катетеры вводить не следует, так как они полностью перекрывают носовые ходы и выключают носовое дыхание. При подаче 4—6 л кислорода в минуту его концентрация во вдыхаемом воздухе обычно достигает 35—40 %, что достаточно для лечения даже тяжелых случаев ОДН. Для увлажнения и согревания кислорода его пропускают через пористые фильтры, погруженные в подогреваемую до 40—50 °С воду. Целесообразно также использовать паровые ингаляции настоями ромашки, эвкалипта и др.

В более тяжелых случаях и при отсутствии возможности использовать носовые катетеры применяют лицевые маски и кислородные тенты для подачи воздушно-кислородной смеси. Этим можно обеспечить более высокие концентрации кислорода (выше 60 % ) . Однако длительное вдыхание газовых смесей с высокой концентрацией кислорода может привести к метаплазии эпителия дыхательных путей, угнетения функции ресничек мерцательного эпителия, кислородной интоксикации с нарушением функции окислительных ферментов и избыточным образованием перекисных радикалов, повреждающих мембраны клеток. Кислород в высокой концентрации способствует повреждению сурфактанта, развитию микроателектазов. Одиако при выраженной гипоксемии, как временная жизнеспасающая мера, необходимо назначение 100 % кислорода, хотя оптимальной концентрацией его при длительном применении является 30-40 %.

Эффективность оксигенотерапии увеличивается при сочетании кислорода с гелием (60—70 % гелия и 20—30 % кислорода). Ингаляция такой смеси в течение 1,5—2 ч улучшает регионарную вентиляцию легких и вентиляционно-перфузионные отношения.

Выраженный терапевтический эффект при дыхательной и циркуляторной гипоксемии оказывает гипербарическая оксигенация.

Отсутствие эффекта от вышеописанных методов профилактики и терапии ОДН чаще всего обусловлено наличием микроателектазов, интерстициального отека легких, увеличенно-

ский синдром дыхательной недостаточности).

Для профилактики и терапии этих осложнений в последние годы используют различные методы спонтанного дыхания с положительным давлением. Основанием для использования этих методов являются данные о влиянии их на увеличение сниженного и послеоперационный период ФОЕЛ, устранение раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, уменьшение артерио'-веиозного шунтирования и гиноксемии. Наибольшее распространение в клинической практике получили такие варианты спонтанного дыхания с положительным давлением, как дыхание с постепенно возрастающим сопротивлением на выдохе (раздувание резиновой камеры), спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха и спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

1. Спонтанное дыхание с постепенно возрастающим сопротивлением на выдохе (раздувание резиновой камеры). Сеансы раздувания резиновой камеры, как правило, продолжаются 30—60 мин, в течение которых периоды раздувания (3 мин) чередуются с кратковременным отдыхом (2 мин). Сопротивление на выдохе при раздувании резиновой камеры постепенно возрастает от 0 до 1,5 кПа (от 0 до 15 мм вод. ст.).

Отсутствие в ряде случаев заметного улучшения показателей легочной вентиляции и газообмена, а также ухудшение параметров гемодинамики под влиянием разовых и повторных сеансов раздувания резиновой камеры может быть связано с нарушением притока венозной крови к сердцу вследствие повышения внутрилегочного давления и уменьшения сердечного выброса, а также с увеличением экспираторного закрытия дыхательных путей возникающим при глубоком выдохе.

В связи с этим при наличии нарушений сердечной деятельности применение этого метода дыхания противопоказано. Его можно рекомендовать только при компенсированной форме ОДН у детей без выраженного болевого синдрома и при значительных нарушениях центральной гемодинамики.

2. Спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха (СД с ПДКВ). Для проведения его используют прибор, состоящий из маски наркозного аппарата или загубника, клапана Рубена со специальной насадкой для соединения с

воздухом проходит через канал вдоха клапана Рубена. Выдыхаемый воздух поступает через клапан в трубку, погруженную в банку с водой, и, преодолевая сопротивление водяного столба высотой 5—7 см, выходит в окружающую среду. В упрощенном

278

диаметром 1,5—2 см. Ребенок вдыхает воздух носом или ртом, а выдыхает в трубку. Сеансы СД с ПДКВ продолжительностью 30—60 мин проводят 2—4 раза в сутки. Наиболее ослабленным больным во время сеанса необходимо делать небольшие перерывы.

Как правило, больные не испытывают неприятных ощущений во время спонтанного дыхания с положительным давлением, легко его переносят, многие просят применить повторно. Уже после первого сеанса они отмечают субъективное улучшение общего состояния, уменьшение одышки. Об эффективности применяемого метода дыхания свидетельствуют и показатели легочной вентиляции и газообмена: урежение частоты дыхания после сеанса, увеличение ДО, заметное увеличение ЖЕЛ и ФОЕЛ, что является косвенным показателем уменьшения микроателектазов в легких, увеличения их дыхательной поверхности. .Улучшение вентиляции и газообмена способствует уменьшению артериальной гипоксемии, РаСОг при этом увеличивается незначительно, приближаясь к нормальным величинам.

СД с ПДКВ не оказывает заметного влияния на гемодинамику.

При сравнении результатов применения сеансов раздувания резиновой камеры и СД с ПДКВ обнаружена большая эффективность последнего. Сеансы СД с ПДКВ в отличие от сеансов раздувания резиновой камеры не приводят к уменьшению сердечного выброса.

СД с ПДКВ следует шире использовать в клинической практике для профилактики респираторных осложнений и терапии компенсированной и декомпенсированной ОДН I — II степени.

3. Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением (СД с ППД). С этой целью у детей можно использовать пластиковый мешок, в котором создается повышенное давление. В зависимости от возраста ребенка определяют размеры мешка, при раздувании мешка расстояние между стенкой мешка и лицом ребенка должно составлять 7—10 см. К пластиковому мешку подводят две трубки. Через одну из них подают газовую смесь, другую соединяют с банкой Боброва, лучше с водяным манометром. Герметизацию мешка создают закреплением его поролоновой лентой вокруг шеи. Высота воздушного столба, вытеснившего воду (в сантиметрах), указывает на давление в системе. Сброс газа из мешка происходит в области шеи и водяного манометра. Этим методом можно воспользоваться в условиях любого стационара. Этот метод требует осторожного'применения при деструктивных пневмониях, так как возможно возникновение пневмоторакса.

279

3. ИВЛ чаще всего используется при выраженной ОДН, когда другие методы лечения оказываются неэффективными. Основной задачей ИВЛ является поддержание нормальной оксигенации и удаление углекислого газа. Кроме того, ИВЛ избавляет больного от больших энергетических затрат на дыхание. Абсолютные показания для ИВЛ: остановка дыхания, патологические типы его, резкое снижение минутного объема дыхания. Значительно шире относительные показания: снижение РаОг ниже 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) и повышение РаСОг выше 60 мм рт. ст., тяжелая сердечная недостаточность, выраженная интоксикация, отек легких, любые причины значительного уменьшения диффузионной поверхности легкого.

ИВЛ можно проводить кратковременно и длительно. Если ИВЛ необходимо продлить более 6 сут, ее производят через трахеостому.

Для оказания экстренной помощи используют простейшие методы ИВЛ — «изо рта в рот», «изо рта в нос», мешком Амбу, мешком наркозного аппарата через лицевую маску. Более длительную ИВЛ осуществляют с помощью респиратора. В настоящее время чаще всего применяют респираторы типа РО, регулируемые по объему и предназначенные для взрослых. Если респиратор невозможно настроить на подачу очень малых объемов газовой смеси, необходимых для детей раннего детского возраста, то в системе «респиратор — больной» можно создать утечку газа через выдыхательный клапан на тройнике. Это дает возможность уменьшить дыхательный объем до 10—15 мл. Для детей младшего возраста используют объемно-частотный аппарат ИВЛ «Вита-1». Для новорожденных и грудных детей применяют аппараты «Млада», а также «Вавувод-1», «Вавувод-2». Для расчетов параметров ИВЛ по дыхательному объему используют различные номограммы.

Как показывает практика, расчетные параметры почти никогда не совпадают с теми, которые обеспечивают адекватную вентиляцию у данного ребенка. На практике вначале устанавливают частоту дыхания, соответствующую возрасту, и дыхательный объем, создающий давление на вдохе 20—25 см вод. ст. (1,96—2,45 кПа). Частота дыхания для новорожденного должна составлять 30—40 в 1 минуту, у детей от 1 месдо I года — 25—30, от 1 до 3 лет —20—25, от 3 до 14 лет — 16—20 в 1 минуту.

Концентрацию кислорода устанавливают в пределах 50— 100 %, ориентируясь но выраженности цианоза. Через ΙΟ- Ι 5 мин следует определять газовый состав крови. При гиповентиляции увеличивают частоту дыхания и давление на вдохе, а при гипервентиляции (РаСОг меньше 30 мм рт. ст.— 3,99 кПа) —· уменьшают. Оптимальное соотношение фаз вдоха и выдоха,

280