5. Смешанная форма — характеризуется сочетанием признаков вышеперечисленных форм ОДН.
Большинство форм ОДН сопровождается нарушением соотношения между вентиляцией и перфузией со снижением вентиляционно-перфузионного соотношения ниже 0,8. При этом сохраняется перфузия легких при нарушении вентиляции. Только при сердечно-сосудистой ОДН этот коэффициент возрастает за счет ухудшения легочного кровотока. Дыхательная недостаточность при нарушениях диффузии газов может возникать и при нормальных вентиляции и перфузии.
Особенно часто соотношение между вентиляцией и перфузией нарушается при синдроме шокового легкого в случаях ожогового, травматического и септического шока, массивной гемотрансфузии, жировой эмболии и других стрессовых ситуаций. Для такой ситуации характерно увеличение артерио-венозного шунтирования в легких и функционально мертвого пространства, что приводит к выраженной гипоксемии без гиперкапнии.
Клиника гипоксии. По влиянию на ЦНС медленно нарастающей гипоксии различают ее 4 стадии:
I. Эйфория — проявляется возбуждением, снижением критики, быстрой утомляемостью.
II. Апатия, или адинамия,—характеризуется оглушением, вялостью, адинамией. Реакция зрачков на свет сохранена, кожные рефлексы угнетены, сухожильные и периостальные ослаблены, патологические рефлексы не выражены.
III.Декортикация — выраженно угнетается деятельность
коры большого мозга, периодически возникают клонические или тонические судороги. Расширяются зрачки, повышаются сухожильные и исчезают кожные рефлексы.
IV. Децеребрация — проявляется выраженным угнетением двигательных и чувствительных ядер не только коры большого мозга, но и его подкорковых отделов. Наблюдаются арефлексия, гипотензия, угнетаются вегетативные функции. Зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, начинает мутнеть роговица. Появляется симптом «плавающей льдинки» — непроизвольное плавающее движение глазных яблок, что свидетельствует о необратимых изменениях ЦНС.
По влиянию на кровообращение различают 3 стадии гипоксии.
I. Аналептическая, стадия характеризуется учащением пульса, повышением АД.
II. Токсическая, стадия проявляется нарастанием тахикардии, уменьшением минутного объема кровообращения (МОК), снижением систолического АД при неизмененном диастолическом АД.
271
III. Терминальная, или агональная, стадия характеризуется переходом тахикардии в брадикардию, углублением артериальной гипотензии. При этой стадии гипоксии в случае отсутствия реанимационных мероприятий наступает остановка сердца.
Клиника гиперкапнии. Гиперкапния без гипоксемии особенно часто наблюдается, когда больному подается газонаркотическая смесь, обогащенная кислородом, из которой недостаточно удален углекислый газ. Это состояние может возникнуть и при ингаляции 100 % кислорода, если у больного угнетен дыхательный центр. Кислород в этих случаях — основной стимулятор дыхания, и нормализация концентрации его в крови после ингаляции чистого кислорода может увеличить гиповентиляцию и усугубить гиперкапнию.
Гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему и сопровождается гиперкалиемией, что чревато опасностью сердечно-сосудистых нарушений. Клинически гиперкапния проявляется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной саливацией и бронхореей, багрово-красным цветом кожи и видимых слизистых оболочек. Она приводит к усилению кровоточивости (СОг расширяет капилляры), а при большой выраженности и длительности может вызвать отек мозга.
Гиперкапния при дыхании воздухом сопровождается, как правило, гипоксемией.
Степени дыхательной недостаточности. Степень дыхательной недостаточности определяется глубиной нарушения механики дыхания, альвеолярной вентиляции, величиной артерио-венозно- го шунтирования, степенью артериальных гипоксемии и гиперкапнии.
Выделяют 4 степени дыхательной недостаточности:
I. Легкая, степень. Одышка умеренная, без нарушения газового состава артериальной крови, умеренная тахикардия. АД в пределах нормы.
II. Средняя, степень. Одышка прогрессирует, развивается умеренная артериальная гипертензия. РаОг составляет 80— 60 мм рт. ст., РаСОг возрастает до 45—70 мм рт. ст. или не изменяется. Появляются цианоз и признаки нарушения функции ц н с .
III. Тяжелая, степень. Выраженное нарушение механики дыхания, вентиляции и оксигенации. Частота дыхания составляет свыше 20—30 % от нормы. Значительно снижается МАВ, уменьшаются или отсутствуют дыхательные шумы. Дальнейшее ухудшение функции ЦНС. АД начинает снижаться, тахикардия чаще 180 в 1 мин, РаСОг свыше 70 мм рт. ст., РаОг ниже 60—40 мм рт. ст. Самостоятельная компенсация, как правило, невозможна без применения оксигенотерапии, вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ.
272
4. Гипоксическая или гиперкапническая кома. Частота дыхания реже 10 в 1 мин, уменьшение дыхательного объема, брадккардия, выраженный метаболический ацидоз при пшоксической коме и дыхательный ацидоз при гиперкапнической коме.
Основные принципы догоспитальной помощи при ОДН. Не-
отложная помощь при ОДН на догоспитальном этапе включает проведение ряда мероприятий, объем и характер которых зависит от степени ОДН, заболевания, приведшего к ее развитию, оснащенности бригады скорой помощи, уровня владения манипуляциями (квалификации врача). Оказание помощи на догоспитальном этапе имеет 4 основных направления. I. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Это наиболее важная задача, иногда единственная, решение которой обеспечивает спасение жизни ребенка. В случае обструкции дыхательных путей, связанной с западением языка, которое возникает, как правило, у детей в бессознательном состоянии, достаточно правильно уложить ребенка или ввести воздуховод. В данной ситуации целесообразно уложить ребенка на спину и разогнуть голову в атлантозатылочном сочленении, провести ревизию ротовой части глотки пальцем и ввести воздуховод.
При ОДН, обусловленной аспирацией инородных тел, прогрессирующе нарастает гипоксическая гипоксия, что может окончиться асфиксией. Она должна быть немедленно устранена. С этой целью используются три приема: поколачивание в межлопаточной области, ручное сжатие грудной клетки на уровне нижней 1/3 грудины и пальцевое удаление инородного тела. Реаниматор левой рукой захватывает нижнюю челюсть" и выводит ее вперед, вторым пальцем правой руки скользит по внутренней поверхности щеки к корню языка и затем, согнув палец в виде крючка, старается захватить и извлечь инородное тело или по крайней мере сместить его в сторону. Жидкое содержимое (воду) удаляют приданием ребенку дренажного положения или отсасыванием через катетер, введенный в ротовую часть глотки.
При наличии обструкции инородными телами на' уровне гортани, глотки и самого верхнего уровня трахеи высокоэффективным оказывается метод, напоминающий запрещенный удар «под дых». Резким толчком кисть, приложенную к коже надчревной области и прижатую в направлении к позвоночнику, быстро перемещают по направлению диафрагмы, что взрывообразпо повышает внутрилегочное давление, и воздух выталкивает инородный материал.
В качестве простейшею метода отсасывания можно ис- пользева-ть отсасывание шприцем Жане. При возможности можно провести прямую ларингоскопию. .
273
При отеке подсвязочного пространства, отеке Квинке, парезе голосовых связок, при судорожных синдромах следует попытаться провести интубацию, а если.это невозможно или она выполнена неудачно, провести коникотомию параллельно с использованием патогенетически обоснованных мероприятий — отвлекающая терапия, глюкокортикоиды и антигистаминпые препараты при аллергическом отеке, противовоспалительная терапия при ложном и истинном крупе. При истинном крупе следует провести прямую ларингоскопию и удалить корочки высохшей слизи, а при отсутствии эффекта и наличии асфиксии провести трахеостомию.
Одной из частых причин обструкции дыхателвных путей является аспирация желудочного содержимого, что наблюдается при рвоте у детей, находящихся в бессознательном состоянии.
2.Второе направление оказания неотложной помощи при ОДН — проведение вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ. Показанием к проведению вспомогательной вентиляции легких является недостаточная вентиляция при спонтанном самостоятельном дыхании. Однако проведение вспомогательного дыхания в условиях скорой помощи в значительной степени ограничено. ИВЛ используется значительно шире и показана при III степени ОДН, судорожном синдроме, сопровождающемся нарушением дыхания, при патологических типах дыхания.
3.Кислородотерапия показана во всех случаях гипоксии и может быть проведена с применением носовых катетеров,
аппаратов РДА-f (мешок Амбу), а также аппаратов для ИВЛ с дозированной подачей кислорода. Во время транспортировки
больного ИВЛ может |
осуществляться 10 % кислородом, т. е. |
со скоростью подачи |
кислорода 4—6 л/мин. |
4. Обезболивание является необходимым компонентом в профилактике и лечении Ο Π Η , обусловленной травмой грудной клетки и брюшной полости. При болевом синдроме больной щадит дыхание, уменьшается глубина дыхания, ослабевает сила кашлевого акта, что приводит к гиповентиляции, а иногда и к обтурации бронхов.
При плевропневмонии для ликвидации болевого синдрома чаще всего используют наркотические анальгетики. Однако эти препараты не только снижают ощущение боли, но и уменьшают двигательную активность, угнетают дыхание икашлевой рефлекс, в связи с чем к их назначению следует подходить с осторожностью. Желательно сочетать их с антагонистами. Используются также непаркотические анальгетики.
Лечение в условиях стационара. После поступления в клинику продолжается интенсивная терапия, начатая на догоспитальном этапе. Особое внимание уделяют борьбе с обструкцией дыхатель
274
ных путей мокротой. В предупреждении и лечении этого осложнения особую роль играют увлажнение, согревание и очищение вдыхаемой больным газовой смеси. В норме это достигается при прохождении воздуха через носовые ходы. При дыхании ртом, через воздуховод, эндотрахеальную трубку или трахеоетому эти механизмы отсутствуют, а слизь, которая представляет собой полутвердое вещество, становится более густой и вязкой, что нарушает очищающую роль мерцательного эпителия дыхательных путей. Поэтому в первую очередь следует добиться разжижения мокроты. Уменьшения вязкости бронхиальной слизи можно достичь насыщением вдыхаемого воздуха влагой. Для этих целей используют паровые и ультразвуковые ингаляции. Следует отметить, что при паровых ингаляциях увлажняются только верхние дыхательные пути, так как частички пара оседают на них в виде капелек воды и не достигают бронхиол, а тем более альвеол. Ультразвуковые ингаляции дают возможность увлажнить более глубокие отделы трахеобронхиального дерева. Однако холодный воздух, насыщенный водными парами, раздражает слизистую оболочку, а при длительном применении ультразвуковых ингаляций даже при неповрежденных легких ведет к гипоксемии вследствие накопления жидкости в альвеолах. Поэтому целесообразно чередовать парокислородные и ультразвуковые ингаляции. Решающее значение в предупреждении сгущения мокроты имеет регидратационная терапия.
При значительном повышении вязкости мокроты, когда она превращается в корки, следует применять в качестве муколитических средств протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гигролитин и др.).
Аэрозольную терапию необходимо сочетать с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки и дыхательной гимнастикой.
В тех случаях, когда все эти манипуляции не дают желаемого эффекта, проводят механическую стимуляцию кашля. Для этого вводят катетер через нос в гортань, что вызывает кашлевой рефлекс, а подключение отсоса облегчает удаление мокроты. При ее высыхании, для разжижения и отсасывания вводят катетер в трахею (если это удается), и через него вливают 1—5 мл теплого (30—32 °С) изотонического раствора натрия хлорида. Холодные гипертонические и гипотонические растворы оказывают отрицательное влияние на мерцательный эпителий дыхательных путей. При неэффективности проведенных мероприятий прокалывают щитовидно-перстневидную перепонку гортани (коническую связку) толстой иглой, через нее вводят полиэтиленовый катетер (диаметр 0,5—1 мм), посредством которого периодически каждые 1—2 ч в трахею вливают 1—2 мл
275