Материал: Sidelnikov

диагностическое значение имеют лабораторные показатели. Ха-

крови повышена (до 350—400 ммоль/л). Увеличено содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, НЭЖК, триглицеридов, холестерина в крови. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение гематокрита, концентрации гемоглобина. Резко снижен в крови уровень иммунореактивного инсулина, повышено содержание глюкагона. Характерны высокая относительная плотность мочи, увеличена концентрация сахара и ацетона в моче. Могут определяться альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия. На ЭКГ — признаки гипокалиемии, нарушения метаболического характера.

В сложных диагностических ситуациях диагноз диабетической гиперкетонемической комы может быть поставлен при

дует исключить гипогликемическую кому по клиническим симптомам. Гиперкетонемическую кому дифференцируют с другими видами коматозных гипергликемических состояний при сахарном диабете — с гиперосмолярной и гиперлактацидемической комами. Решающее значение для постановки диагноза и терапии имеют анализы крови и мочи.

При дифференциальной диагностике диабетической гигеркетонемической комы следует исключить ацетонемическую, уремическую, печеночную, гипохлоремическую комы, энцефалит, менингит, отравления наркотиками, салицилатами.

Лечение. Больной в состоянии кетоацидоза, а тем более с симптомами развития прекоматозного и коматозного состояния должен быть немедленно госпитализирован. Комплекс лечебных мероприятий при диабетической гиперкетонемической коме направлен: а) на ликвидацию метаболических нарушений, в первую очередь углеводного и жирового обмена; б) на борьбу с дегидратацией; в) на борьбу с ацидозом; г) на восстановление КОС, водно-электролитного баланса; д) на борьбу с шоком, нормализацию деятельности жизненно важных органов и систем; е) на лечение осложнений комы и сопутствующих заболеваний. При поступлении больного в клинику необходимо срочно исследовать содержание сахара в крови, моче, уровень кетоновых тел в крови, наличие ацетона в моче, содержание электролитов (калия, натрия), определить рН крови, измерить АД.

Для лечения диабетической гиперкетонемической комы применяют быстродействующий простой инсулин. Начальная доза

196

инсулина зависит от уровня гликемии и выраженности кетоацидоза, возраста, массы тела ребенка, предшествующих доз инсулина до развития комы. В последние годы более эффективным и физиологичным методом инсулинотерапии для лечения диабетической гиперкетонемическои комы признан режим малых доз (В. С. Лукьянчиков, 1981; М. И. Мартынова и соавт., 1984; В. А. Михельсон и соавт., 1988; Э. П. Касаткина, 1990; V. Eckel, I. Krebs, 1980; U. Saule, G. Ditlmann, 1981; W. Burgen, B.Weber, 1983). Подкожное введение инсулина при выведении из комы нецелесообразно вследствие его неравномерного усвоения из подкожной основы у резко обезвоженных больных, а также

всвязи с выраженными нарушениями микроциркуляции. Наиболее часто применяется следующая методика инсули-

нотерапии при диабетической гиперкетонемическои коме у детей (Э. П. Касаткина, 1990). Начальная доза инсулина составляет 0,1—0,2 ЕД/кг массы тела, чаще 0,1 ЕД/кг (зависит от уровня гликемии, дозы инсулина до развития комы, длительности заболевания) . Препарат вводят внутривенно струйно в 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида. В дальнейшем продолжают капельное внутривенное введение из расчета 0,1 ЕД/кг массы тела в час, при большей длительности сахарного диабета — 0,2 ЕД/кг. При снижении уровня гликемии до 13—14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 0,05 ЕД/кг массы тела

вчас; при снижении гликемии до 10—11 ммоль/л и уменьшении степени выраженности кетоацидоза продолжают введение инсулина подкожно или внутримышечно из расчета 0,1—0,2 ЕД/кг массы каждые 3—4 ч. Ежечасно исследуют содержание сахара

вкрови, рН крови, регистрируют АД. После нормализации обменных процессов инсулин вводят подкожно в дозе 0,5—1 ЕД/кг массы тела в сутки в 5—6 приемов. Последняя доза инсулина варьирует в зависимости от длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста ребенка и других факторов. У ребенка с вновь выявленным сахарным диабетом эта доза может составить 0,25—0,5 ЕД/(кг-сут), у детей с более продолжительным сроком заболевания — 0,6—1,2 ЕД/(кг-сут).

Вбольшинстве случаев адекватная среднесуточная доза инсулина после выведения из комы составляет 0,6—0,8 ЕД/(кг-сут). Сопутствующие инфекции, интоксикации, стрессовые состояния, определенные возрастные периоды могут обусловливать увеличение среднесуточной дозы до 1 ЕД/(кг-сут). В дальнейшем по мере стабилизации сахарного диабета ребенку подбирается окончательная индивидуальная доза, обеспечивающая компенсацию.

После расчета дозы инсулина и его струйного введения необходимо сделать промывание желудка теплым 5 % раствором натрия гидрокарбоната. Произвести катетеризацию мочевого

197

пузыря. Поставить клизму с теплым 4 % раствором натрия гидрокарбоната (250—300 мл), ввести содовые свечи.

Для борьбы с токсикозом, эксикозом, циркуляторными расстройствами безотлагательно проводят инфузионную терапию. Сразу после струйного введения изотонического раствора натрия хлорида с инсулином продолжают внутривенное капельное введение жидкости. Можно применять изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера в различных соотношениях (1:1, 2:1 и др.). Через 3—4 ч от начала инсулинотерапии вводят 5 % раствор глюкозы. В первые 6 ч соотношение вводимых растворов (изотонического раствора натрия хлорида, растворов Рингера и глюкозы) составляет по 1/3 объема каждого раствора. При снижении уровня гликемии до 13—14 ммоль/л можно вводить поочередно 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида (1:1). На каждые 4 г вводимой глюкозы вводится 1 ЕД инсулина. Выраженные циркуляторные расстройства при коме у детей обусловливают применение низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин и др.— 10 мг/кг массы). Суточное количество вводимой жидкости зависит от степени дегидратации, возраста ребенка, нарушений гемодинамики. В течение 1-го часа проведения регидратации жидкость вводят из расчета 20 мл/кг массы тела, в последующем — 50—150 мл/(кг-сут) (Э. П. Касаткина, 1990). В среднем суточная потребность детей в жидкости, по данным большинства

3000 мл. В первые6 ч выведения из комы вводят 50 % рассчитанного количества жидкости, в последующие 6 ч — 25 % и в следующие 12 ч—25 %. При повышенной осмолярности крови применяют гипотонический раствор натрия хлорида (0,45 %).

Неотложным мероприятием является ликвидация нарушений гемодинамики введением сердечных и сосудистых средств. В начале инфузиониой терапии в капельницу добавляют 0,05 % раствор строфантина или 0,06 % раствор коргл-икона (0,2—0,3 мл). При стойком снижении АД вводят 0,2 % раствор норадреналина внутривенно капельно (0,5—1 мл), 10 % раствор кофеина-бен- зоата или 1 % раствор мезатона внутримышечно (0,15—0,6 мл в зависимости от возраста) каждые 3—4 ч, ДОКСА внутримышечно (0,5—1 мл). Внутривенно вводят плазму или декстран (10—20 мл/кг). В капельницу добавляют кокарбоксилазу (50— 200 мг), 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл). В первые 6 ч выведения из комы для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуется введение гепарина (150 ЕД/кг массы 2 раза в сутки) под контролем за состоянием свертывающей системы крови.

Для коррекции нарушений КОС применяют 4 % раствор

198

натрия гидрокарбоната, по строгим показаниям, под контролем за его показателями. Последние рекомендуется определять каждые 2 ч. Раствор натрия гидрокарбоната следует вводить лишь при выраженном метаболическом ацидозе, при рН менее 7,1 (М. И. Мартынова и соавт., 1985; Э. II. Касаткина, 1990). Количество натрия гидрокарбоната можно рассчитать по формуле:

масса тела (кг)Х0,ЗХ дефицит оснований.

Если нет возможности осуществить этот контроль, 4 % раствор натрия гидрокарбоната можно ввести из расчета 2,5 мл/кг массы тела внутривенно капельно в течение 1—3 ч (Э. П. Касаткина, 1990). Имеются также рекомендации введения 4—5 мл/кг 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Следует учитывать необходимость проведения других мер по борьбе с ацидозом (промывание желудка щелочным раствором, содовые клизмы, свечи).

Наличие гипокалиемического синдрома (раннего и позднего) при диабетической гиперкетонемической коме и выведении из нее обосновывает назначение препаратов калия через 4—6 ч интенсивной терапии комы, под контролем за содержанием калия в плазме и эритроцитах. Введение калия начинают при концентрации его в сыворотке крови 5 ммоль/л и ниже. Для ликвидации дефицита калия используют 10 % раствор калия хлорида (1,5—3 мл/кг, в сутки до 6 мл/кг) или 7,5 % раствор по 15—20 мл на каждый литр вводимой жидкости. Если ребенок пришел в сознание, можно назначать энтерально 10 % растворы калия ацетата или калия хлорида из того же расчета. Концентрация калия при введении не должна превышать 40 ммоль/л. Противопоказано введение калия, если у ребенка шок или нарушено выведение калия с мочой (анурия), при повышении содержания его в крови вследствие резко выраженного ацидоза.

При выведении из диабетической комы ежечасно определяют уровень сахара в крови, моче, кетоновых тел в крови, кетонурию, рН крови, частоту пульса, дыхания, артериальное и венозное давление, ЭКГ. Кроме того, необходимо осуществлять систематический контроль за показателями, характеризующими белковый, липидный, электролитный обмен, КОС, содержание гемоглобина, оксигемоглобина, осмолярность крови. В первые часы лечения комы контроль этих показателей следует проводить каждые 2 ч с последующей коррекцией инсулина, препаратов, растворов. По мере улучшения общего состояния, КОС, уменьшения степени выраженности метаболических расстройств его можно осуществлять реже.

Если у больного не прекращается рвота в течение нескольких часов, показано введение гипертонического раствора натрия

199

хлорида внутривенно (10—20 мл 10 % раствора). Неукротимая рвота может быть симптомом отека мозга, развивающегося при быстром и обильном введении жидкости, форсированном снижении уровня сахара в крови. Для купирования этих явлений в дополнение к гипертоническому раствору натрия хлорида назначают лазикс (2 мг/кг), возрастные дозы кортикостероидов, маннитол, ограничивают введение жидкости. Для коррекции белков крови вводят 200—300 мл плазмы или 10 % раствор альбумина.

Назначение в процессе инфузионной терапии 5 % раствора глюкозы через 3—6 ч инсулинотерапии предупреждает появление гипогликемии. Введение гипертонических растворов глюкозы не оправдано.

Переливание большого количества жидкости сопровождается относительным снижением концентрации солей по типу синдрома разведения. Наряду с гипокалиемией, гипонатриемией нередко отмечается снижение содержания кальция в сыворотке крови и развитие судорожного синдрома. При этом показано внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата (0,2 мл/кг). При гипофосфатемии назначают фосфорсодержащие препараты (АТФ, кальция глицерофосфат и др.). Для улучшения обменных процессов комплексное лечение диабетической комы включает витамины: тиамин (2,5 % раствор—• 0,5- 1 мл), пиридоксин (5 % раствор — 0,5—1 мл), цианокобаламин (100—200 мкг); повторяют введение кокарбоксилазы (50—i00 мкг внутримышечно). Назначение глутаминовой кислоты (1,5—3 г/сут) способствует стимуляции окислительных процессов, снижению ацидоза, связыванию и обезвреживанию аммиака. Показано применение спленина (1—2 мл внутримышечно 2 раза в сутки), уменьшающего проявления ацидоза,

При наличии воспалительного процесса и с целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики. Обязательно вдыхание увлажненного кислорода. Ребенка необходимо обогреть.

По мере улучшения состояния ребенка, восстановления сознания, глотания, нормализации обменных процессов инсулин вводят 5 раз, в последующем возможно введение 4 раза в сутки. Продолжают осуществлять контроль за содержанием сахара в крови и моче для коррекции дозы инсулина. Особенностью диеты в этот период является максимальное ограничение жиров и животных белков и некоторое увеличение углеводов за счет легкоусвояемых. Ребенку назначают морсы, кисели, муссы, мед, варенье, манную кашу, фруктовые и овощные соки, компоты,

200