Материал: Sidelnikov

4) определяют концентрацию остаточного азота, мочевины и креатинина, а также КОС, содержания калия, натрия и кальция в сыворотке крови.

6. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печеночная недостаточность — патологическое состояние, являющееся конечной стадией различных заболеваний печени, возникающее в связи с нарушением ее функций, сопровождающееся нервно-психическими расстройствами разной степени выраженности, вплоть до комы.

Причинами развития печеночной недостаточности являются следующие заболевания: инфекционный гепатит (болезнь Боткина) , хронический гепатит с исходом в.цирроз печени, первичные и метастатические опухоли, альвеококкоз, нарушения внутрипеченочной гемодинамики при окклюзии печеночных вен (синдром Бадда — Киари), заболевания, сопровождающиеся развитием внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки), хронический панкреатит с обтурацией общего желчного протока, отравления гепатотропными веществами (фосфором, свинцом, четыреххлористым углеродом), грибами (строчками, бледной

тяжелые оперативные вмешательства и др.). Наиболее частой причиной развития печеночной недостаточности в детском возрасте является вирусный гепатит В.

Взависимости от механизма развития печеночной недостаточности (ПН) различают две основные ее формы:

1)эндогенную ПН, развивающуюся в результате поражения паренхимы печени и нарушения функции гепатоцитов;

2) экзогенную ПН, обусловленную главным образом поступлением из воротной вены в общий кровоток богатой аммиаком крови по портокавальным анастомозам (цирроз печени с выраженной портальной гипертензией).

Вбольшинстве случаев развиваются смешанные формы ПН

спреобладанием роли эндогенных факторов.

Морфологические изменения печени обусловливают различные клинические варианты ПН. Острая ПН характеризуется острым массивным некрозом гепатоцитов. Хроническая ПН связана с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов и прогрессирующей гибелью паренхимы вплоть до почти полного запустения печеночной ткани. В основе морфологических изме-

126

нений при холестазе лежат дистрофические и некротические изменения гепатоцитов.

Изменения в ЦНС при острой ПН расцениваются как острый менингоэнцефалит, для которого характерны тяжелые острые циркуляторные расстройства, поражение сосудов и головного мозга и мягких мозговых оболочек, значительное венозное застойное полнокровие с множественными тромбозами мелких сосудов и кровоизлияниями в ткань мозга и гюдпаутинное пространство.

При длительной хронической ПН морфологические изменения в ЦНС напоминают гепато-церебральную дистрофию (болезнь Вильсона — Коновалова): отмечаются в некоторой степени атрофия головного мозга с умеренной 'гидроцефалией, очаговые циркуляторные расстройства с периваскулярным отеком и др.

Патогенез. Каждая органелла гепатоцита ответственна за синтез специфического набора ферментов. При повреждении органелл изменяется активность соответствующих ферментов в сыворотке крови и возникает нарушение одних или других биохимических процессов. По изменениям активности ферментов и биохимических процессов можно судить об особенностях и глубине поражения печени.

Выделяют две стадии цитолиза гепатоцитов: биохимическую, или прсдморфологическую, носящую обратный характер, и морфологическую — необратимую.

Митохондрии гепатоцитов содержат ферменты окислительного фосфорилирования, цикла Кребса, ЛТФазу и др. Повреждение этих митохондрий ведет к нарушению катаболизма нейтральных жиров, в связи с чем изменяется энергетический баланс. Нарушается также синтез нейтральных жиров и фосфолипидов.

Повреждение рибосом и зернистой эндоплазмагической сети приводит к нарушению синтеза большого количества ферментов и белков; сопровождается изменением детоксицирующей функции печени. Нарушения окислительного фосфорилирования заканчиваются дезорганизацией мембран лизосом, их разрывом и выходом в цитоплазму гидролитических ферментов (рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфатазы, катепсина). Описанный процесс сопровождается распадом основных клеточных структур и заканчивается некрозом ткани.

Поражение клеток в области периферических зон долек печени и ферментативных систем этой зоны (глюкозо-6-фосфа- тазы, гексокиназы) вызывает нарушение гликонеогенеза. Если поражаются клетки центральных зон долек печени, возникают нарушения гликолиза.

Поражение в области незернистой эндоплазматической сети ведет к нарушениям синтеза и катаболизма холестерина и синте-

127

за желчных кислот. В свою очередь, нарушение синтеза желчных кислот является причиной изменения желчеобразующей и желчевыделительной функций печени, которые в значительной мере зависят от состояния пигментного, липидного, белкового, минерального обменов и клиренсной функции печени. Кроме того, при повреждении незернистойэндоклазматической сети нарушаются углеводный обмен, дезинтоксикационная функция печени, процессы конъюгации и экскреции билирубина; нарушение экскреции зависит также от деятельности пластинчатого комплекса и лизосом.

Нарушения реакций дезинтоксикации, протекающих в орга неллахгепатоцитов (окисления, метилирования, восстановления, ацетилирования, гидролиза, конъюгации), приводят к накоплению необезвреженных токсических веществ. Снижается также клиренсная функция печени, осуществляющаяся путем избирательного поглощения веществ из крови и выделения веществ из организма с желчью без химических превращений или с помощью активного фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (клетками Купфера).

Поражение головного мозга при ПН связывают главным образом с накоплением в крови различных церебротоксических веществ. Наиболее выяснело токсическое действие на мозг аммиака. Он нарушает метаболические процессы в нервной ткани, приводя к истощению энергетических резервов, расходуемых на его обезвреживание. Нарушение процессов окисления в ткани головного мозга ведет к снижению электрической активности нейронов и развитию психомоторных нарушений с изменением ЭЭГ. Истинная причина, проводящая к развитию гепатоцеребрального синдрома, остается невыясненной.

Клиника. ПН может приобретать молниеносное, острое (подострое) и хроническое течение. Наиболее часто ПН имеет хроническое течение.

Начальными симптомами хронической ПН являются симптомы, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недостаточности. Развивается нарушение питания, снижается тургор тканей, отмечаются сухость кожи, истеричность кожи и склер, появляются сосудистые звездочки и кровоизлияния на коже. В результате нарастающей интоксикации может развиться гинекомастия. Может отмечаться увеличение или уменьшение печени, увеличение селезенки, развитие асцита.

Прогрессирование ПН сопровождается возникновением нерв- но-психических нарушений, являющихся основными критериями оценки тяжести ПН, которая, как правило, соответствует определенной фазе морфологических изменений. В зависимости от клинических симптомов нервно-психические расстройства разделяют на три стадии. I стадия называется стадией эмоционально-

128

психических расстройств. Она характеризуется эмоциональной неустойчивостью (быстрой сменой настроения, депрессией или эйфорией), бессонницей по ночам, сонливостью днем, иногда сильной головной болью, головокружением, ослаблением памяти.

Для II стадии характерны неврологические расстройства и нарушения сознания вплоть до развития гепатаргии (печеноч-

чени. Может развиваться делириозный синдром, сопровождающийся резким возбуждением с возможной сменой заторможенностью и загруженностью. Наблюдаются «хлопающий» тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, блуждающий взгляд, гиперрефлексия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На этой стадии появляются более выраженные изменения на ЭЭГ.

При III стадии, или стадии комы, отмечается спутанность сознания, затем наступает ступор, сменяющийся комой. О большой глубине поражения ЦНС свидетельствуют ЭЭГ-исследова- ния (исчезают ачьфа- и бета-волны, преобладают гиперсинхронные дельта-волны или нерегулярные медленные волны).

У больных с выраженной ПН определяются клинические признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеночный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихорадка.

Молниеносное течение ПН может привести к летальному исходу через несколько часов.

Острое или подострое течение ПН характеризуется острым или постепенным (подострым) началом продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Патологический процесс

внекоторых случаях может остановиться на I или II стадии, но

вбольшинстве случаев он прогрессирует и заканчивается летально. Хроническому течению ПН свойственны периоды обострения, реализующиеся развитием преком. Хроническая ПН может приобретать латентное течение, но исход, как правило, неблагоприятный.

Диагностика. Диагноз ПН устанавливают на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и ЭЭГ. Важное значение в диагностике и прогнозировании ПН имеют лабораторные исследования, позволяющие определить функциональное состояние печени в динамике заболевания. Лабораторными тестами мож1Ю оценить следующие основные биохимические синдромы — нарушения целостности гепатоцитов (изменение проницаемости их мембран, цитолиз), холестаза (экскреторно-би- лиарный), печеночно-клеточной недостаточности, воспалительный синдром.

Для синдрома нарушения целостности гепатоцитов характерно:

1)повышение активности трансфераз — аспартатамино-

трансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ);

2)повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5;

3)увеличение содержания специфических печеночных ферментов — фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, альдолазы, глутаматдегидрогеназы;

4)увеличение количества билирубина в сыворотке крови за

счет прямой фракции (в норме общее содержание — 0,3—1,2 мг %, или 5,13—20,5 мкмоль/л; прямой — 0,05—0,25 мг %, или 0,85—4,3 мкмоль/л, непрямой — 0,2—1 мг %, или 3,4—17, 1 мкмоль/л);

5) повышение в сыворотке крови концентрации железа и цианокобаламина.

При выраженном холестазе отмечаются повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в норме — 1 — 5 ME, или 17—83 нкат/л), лейцинаминопептидазы (в норме —

на — 130—250 мг %, или 3,35—6,45 ммоль/л); увеличение концентрации бета-лигюпротеидов (в норме она составляет 50— 170 мг %, или 1,29—4,39 ммоль/л).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности сопровождается нарушением синтетической функции печени и характеризуется уменьшением активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбуминов, холестерина, гипербилирубинемией.

Воспалительный синдром проявляется гистолимфоплазмоцитарной инфи-льтрацией портальных трактов и внутридольковой стромы. Ему свойственны повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, часто с гиперпротеинемией, увеличение показателей тимоловой пробы, активности ферментов, количества иммуноглобулинов класса G, М, появление неспецифических антител.

При заболеваниях печени и ПН страдает белковообразовательная функция печени, оценка которой производится по изменениям содержания общего белка и белковых фракций, фибриногена, протромбина и показателей проб на коллоидоустойчивость.

Наиболее часто развивается гипопротеинемия за счет уменьшения содержания альбумина. Гипоальбуминемия сопровождается снижением онкотического давления в крови, что приводит к развитию отеков.

130