флавин занял в лечении дифтерии; исследования показали, что он повышает выносливость организма к дифтерийному токсину. Рекомендуется назначать рибофлавин при гипоксии различного происхождения (пневмония, шок и др.)· Рибофлавин выпускается в порошках, таблетках и драже по 0,002 г для профилактических и 0,005—0,01 г для лечебных целей. Профилактическая доза препарата соответствует суточной потребности ребенка в витамине, лечебная — 0,01—0,02 г в сутки. Курс лечения — 0,5—1,5 мес.
Рибофлавгйн-мононуклеотид выпускают в ампулах, содержащих 1 мл 1 % раствора. Вводят внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в день 3 дня подряд, а затем 2—3 раза в неделю.
Флавинат — натриевая соль рибофлавина, выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 0,002 г. Перед употреблением его растворяют в 1 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Вводят |
внутримышечно в дозе 0,001 —0,002 г |
|
1—2 раза в сутки. Курс |
лечения — 5—40 |
дней. Инъекции бо- |
лезненны. |
|
|
Аскорбиновая кислота |
(витамин С) |
показана при любых |
ургентных состояниях. Она участвует в окислительно-восстано- вительных процессах, уменьшает сосудистую проницаемость. Аскорбиновую кислоту выпускают в виде таблеток по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора. Вводят по 0,3, 0,5, I мл. Повышают дозу (по 1 г в день) при тяжелых инфекционных заболеваниях. При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают по 0,5 г. Повышенные дозы аскорбиновой кислоты назначают для ликвидации огстрых токсических проявлений заболевания. Курс лечения аскорбиновой кислотой — 2—3 нед. Длительное введение повышенных доз аскорбиновой кислоты может обусловить гипервитаминоз.
Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг пантотената натрия.
В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных» фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридоксина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотинамида и 3,3 мг α-токоферола ацетата. Применяют при хронических гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических поражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию печени, течение ферментативных реакций, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает желтуху, благоприятно влияет на общее состояние больного.
Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в за-
106
висимости от возраста. Детям старшего возраста назначают по 2 капсулы 1—2 или 3 раза в день.
Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно.
При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10 % раствор альбумина.
Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную плазму и другие гемостатические препараты (см. раздел «Геморрагический синдром»).
4.4. ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ (СИНДРОМ ГДССЕРА)
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) описан G. Gasser в 1956 г. у детей грудного возраста как патологический синдром, для которого характерна триада: остро развивающаяся гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность.
ГУС развивается чаще у детей в возрасте до 4 лет. Для взрослых характерна другая, редко встречающаяся, патология — тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура. Это заболевание имеет много общих клинико-лабораторных признаков с ГУС. Данные заболевания объединяются в группу микроангиоспастических гемолитических анемий.
Этнология. Считают, что этиологическим фактором развития ГУС могут быть вирусы (адено-, энтеровирусы и вирусы гриппа). Однако вирусная этиология ГУС некоторыми авторами оспаривается (В. Gruhn и соавт., 1988). Наиболее частой этиологической причиной ГУС являются бактерии, вырабатывающие нейраминидазу. Особенно опасны возбудители кишечных инфекций — сальмонеллы, протей и другие, выделяющие эндотоксин. Шигеллы могут повреждать эндотелий сосудов, не вызывая токсикоза. Е. Coli продуцирует виротоксин, вызывающий гемоколит или ГУС.
Развитию ГУС могут способствовать лекарственные препараты, оральные контрацептивы, беременность.
Предрасполагают к развитию ГУС иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гиперлипемия, серповидно-клеточная анемия, структурные нарушения артериального эндотелия.
Патогенез ГУС сложный и недостаточно исследован. Патогенез ГУС изучали М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев (1989), В. Gruhn и соавторы (1988). Считается, что основным пусковым механизмом развития ГУС является первичное повреждение эндотелия сосудов почек, главным образом почечных клубочков. Через поврежденный эндотелий тромбофильные субстанции
107
эндотелия, такие,как тканевый тромбопластин и коллаген, проникают в просвет сосудов. Это приводит к слипанию и образованию скоплений тромбоцитов, т. е. к развитию ограниченной внутрисосудистои агрегации тромбоцитов и образованию микротромбов. Недостаток тромбофобного простациклина, который продуцируется эндотелием сосудов, стимулирует тромбообразованием. Параллельно с этим появляются нити фибрина внутри гломерулярных капилляров, что связано со снижением фибринолитической активности. Одновременно усиливаются процессы перекисного окисления липидов в поврежденном сосудистом эндотелии, мембранах эритроцитов и тромбоцитов. Высказывается мнение о возможности ингибирования активности простациклинсинтетазы (стимулятора простациклина) продуктами перекисного окисления липидов, а также снижения антиоксидазного потенциала плазмы крови.
Возникновение микроангиопатической гемолитической анемии (гемолиз эритроцитов в гломерулярных капиллярах) связывают с механическим разрушением эритроцитов при прохождении их через сосуды с поврежденным эндотелием и с структурными изменениями мембран эритроцитов, вызванными усилением перекисного окисления липидов вследствие мембранотропности эндотоксинов.
Развитие тромбоцитопении при ГУС объясняется уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов вследствие развивающегося повреждения их мембран, вызванного усиленным перекисным окислением липидов мембран.
Таким образом, повреждение эндотелия сосудов почечных клубочков, ограниченная внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, усиленное тромбообразование, появление нитей фибрина внутри гломерулярных капилляров, микроангиопатическая гемолитическая анемия приводит к развитию острой почечной недостаточности ( Ο Π Η ) .
Развитие ГУС при пневмококковой инфекции может происходить иначе. Известно, что пневмококки выделяют нейраминидазу, которая способна высвобождать антиген Томсена — Фриденрейха на эритроцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках.
В сыворотке крови даже здорового человека содержатся антитела к этому антигену. В результате взаимодействия антиген— антитело происходит иммунологическое разрушение эритроцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки.
Клиника ГУС в своем течении имеет 3 периода: продромальный, период разгара в виде Ο Π Η и восстановительный период (А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин, 1984).
Продромальный период продолжается 2—7 дней. Заболевание начинается с симптомов ОРВИ или кишечной инфекции.
108
Эти симптомы сопровождаются слабостью, недомоганием, бледностью кожи. У некоторых детей первых лет жизни продромальный период сопровождается диареей. Иногда после перенесенного заболевания через 2—10 дней бессимптомного периода резко ухудшается состояние ребенка. К концу этого периода присоединяется олигоанурия.
Период разгара характеризуется наличием всех 3 симптомов: гемолитической анемии, тромбоцитопении с ограниченным
диссеминированным внутрисосудистым |
свертыванием и Ο Π Η . |
В результате этого увеличивается |
содержание остаточного |
азота в крови (норма 14,3—28,8 ммоль/л), мочевины (норма 3,3—6,6 ммоль/л), азота мочевины (норма 3,5—7,1 ммоль/л), креатинина в сыворотке крови (норма 0,035—0,086 ммоль/л). В результате нарушения метаболизма, накопления кислых продуктов в крови развивается метаболический ацидоз, компенсируемый одышкой, с помощью которой организм освобождается от излишнего содержания СО.?.
Повышение содержания продуктов азотистого обмена и электролитные нарушения увеличивают симптомы гастроэнтероколита. Усиливается работа железистого аппарата пищеварительного канала и потовых желез, благодаря чему частично компенсируется выведение из организма продуктов азотистого обмена. Анурия, а иногда и излишне проведенная инфузионная терапия обусловливают развитие гипергидратации, которая, наряду с другими причинами интоксикации, вызывает клеточную гипергидратацию, отек и набухание головного мозга. Последнее проявляется нарастанием неврологической симптоматики. В начале появляются раздражительность, возбудимость, беспокойство, а в дальнейшем развивается сопор. Возможны полная потеря сознания, коматозное состояние, децеребрацнонная ригидность, судороги, гемипарезы.
Степень поражения сердца зависит от выраженности гиперкалиемии. Стойкое повышение АД — прогностически неблагоприятный признак, косвенно указывающий на тяжелый некроз коркового вещества почек. Возможно развитие уремического перикардита.
Гипертензия, гиперкалиемия, повышение ОЦК и перикардит приводят к развитию сердечной недостаточности. Кроме того, гипергидратация может осложниться картиной отека легких, что рентгенологически проявляется затемнением прикорневой зоны в форме бабочки со свободной от затемнения периферической зоной.
В терминальный период заболевания могут развиваться обширные кровоизлияния на месте инъекций, тяжелые кровотечения из дыхательных путей, пищеварительного канала, слизистой оболочки полости рта. Эти клинические проявления соот-
109
ветствуют гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома. В этой фазе вследствие потребления факторов свертывания крови отмечаются увеличение времени свертывания, времени рекальцификации, уменьшение степени тромбостаза, снижение содержания факторов, участвующих в образовании активного тромбопластина, факторов протромбинового комплекса и уровня фибриногена.
В результате гемолиза эритроцитов появляется желтушное окрашивание кожи. При анализе крови отмечается выраженная анемия, чаще нормохромного характера. Обнаруживаются микро- и макроцитоз, как результат компенсации в крови появляются ретикулоциты, как правило, выражены анизоцитоз и гшлихроматофилия. В мазке крови определяются фрагментированные эритроциты (патогномоничный признак гемолиза). Фрагментированные эритроциты могут приобрести треугольную, палочковидную форму или так называемую форму яичной скорлупы. Отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, гемацитобластов.
При гемолизе эритроцитов моча приобретает коричневоржавый цвет за счет гемоглобина. О процессе внутрисосудистого свертывания крови с отложением фибрина на эндотелии капиллярных петель клубочков с последующей его дезорганизацией свидетельствуют обнаруживаемые в моче фибриновые комочки.
Гемолитическое происхождение анемии подтверждается снижением уровня гаптоглобина, наличием свободного гемоглобина f, плазме крови и появлением гемоглобинурии. Как результат гемолиза повышается содержание общего билирубина в сыворотке крови за счет непрямого билирубина. Чем выраженнее гемолиз, тем выше содержание непрямого билирубина в сыворотке крови.
Значительное снижение количества тромбоцитов в крови приводит к развитию геморрагического синдрома, который характеризуется вариабельностью клинических проявлений; от пегехиальных кровоизлияний до .обширных экхимозов и кровотечений из носа.
Вследствие повреждения эндотелия сосудов, в первую очередь, почечных клубочков, ограниченной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, появления нитей фибрина внутри гломерулярных капилляров, микроангиоспастической гемолитической анемии резко нарушается клубочковая фильтрация, что клинически проявляется сначала олигоанурией, а в дальнейшем может развиться полная анурия. Происходит задержка в организме продуктов азотистого обмена.
Восстановительный период наступает при своевременно проведенной патогенетической терапии. Олигоанурия переходит в
НО