ставляет собой постоянный и наиболее характерный признак. Критический уровень гипераммониемии — выше 300 мкг/л. Гииераммониемия быстро исчезает, и уже с 3-го дня заболевания уровень ее снижается или может достичь пределов нормы.
2. В связи с развитием печеночной недостаточности возникают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитромбина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания I, II, V, XII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уровень VIII фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Продукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует против наличия внутрисосудистой коагуляции.
3. Увеличивается активность трансаминаз—до 2,5 — 5 ЕД и больше (одновременно глютамино-пировиноградной и глют- амино-щавелевокислой) так же постоянно, как и повышается уровень гипераммониемии.
4.Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста, обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является менее постоянным.
5.Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы, за исключением снижения уровня сахара.
6.Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз.
7.Мочевина крови всегда остается в пределах нормы.
8.Иногда определяются общая гипераминоацидурия, увеличение уровня глутамина и глутаминовой кислоты в крови.
9.Очень важно в плане диагностики, что содержание билирубина и активность щелочных фосфатоз обычно не изменены.
Окончательный диагноз синдрома Рея устанавливают только с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов.
При спонтанном течении синдрома Рея летальность достигает 75-^-80 % в течение нескольких дней от начала заболевания (А. В. Папаян и соавт., 1939; Д. Алажиль, М. Одьевр, 1982,
и др.). Поданным указанных авторов, прогноз неблагоприятный
удетей первых 2 лет жизни при наличии выраженной гипогликемии и начальной гипераммониемии (после 3—4-го дня последняя не имеет прогностического значения). Прогноз крайне неблагоприятный, если развилась кома III стадии. После выздоровления возможны неврологические последствия и рецидив заболевания.
Неотложная помощь и лечение синдрома Рея и острой печеночной недостаточности.
Неврологические расстройства, сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности и дыхания, требуют перевода больного на управляемое дыхание; для ликвидации нарушений
101
центральной гемодинамики назначают симпатомиметические средства, норадреналин или мезатон. Можно использовать предшественник адреналина — допамин в дозе 10 мкг / (кг-мин), который вводят с глюкокортикоидом (5—10 мг/кг).
Проводят оксигенотерапию.
С целью ликвидации гипогпикемии внутривенно струйно вводят 20 % раствор глюкозы из расчета 4—5 мл/кг. Раствор глюкозы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция.
А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин (1984) считают патогенетической противосудорожной терапией при синдроме Рея назначение 1 % раствора тиопентал-натрия. Так как дозу тиопенталнатрия заранее рассчитать нельзя, его вводят медленно до получения клинического эффекта. Тиопентал-натрия в виде 5 % раствора можно ввести внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг.
Дезинтоксикация при глубокой коме (III—IV степени) осуществляется заменным переливанием крови; с этой целью используются гемосорбция и перитонеальный диализ.
Отек мозга требует применения методов дезинтоксикации, дегидратационной терапии. Салуретики вводят через каждые 6—12 ч. При отсутствии эффекта от применения салуретиков (фуросемид 1—3 мг/кг) используют осмодиуретик маннитол — 10 % раствор (0,5—1 г сухого вещества на кг) в сочетании с реополиглюкином в соотношении 1:3.
Для ликвидации отека мозга можно использовать глицерин. Производят внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение 20 % раствора глицерина, содержащего 0,45 % натрия хлорида. Раствор глицерина снижает внутричерепное давление у детей через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг массы тела.
Назначают дексаметазон; его выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г (4 мг). Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5—1 мл. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона (0,5 мг дексаметазона соответствует 3,5 мг преднизолона и 15 мг гидрокортизона). Препарат мало влияет па обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме. Дексаметазон как глюкокортикоид защищает клеточные мембраны от повреждающего действия.
Таким же эффектом обладает токоферола ацетат — активный антиоксидант, стимулятор синтеза гема и, следовательно, гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы, пероксидазы), способствующий улучшению тканевого дыхания. Назначают токоферола ацетат в физиологических дозах: 5—10 мг в сутки детям грудного возраста и 10—15 мг — старшим детям. Можно назначить токоферола ацетат на короткий промежуток времени — 5—7 дней в дозе от 15—30 до 100 мг внутримышечно.
102
При дефиците токоферола ацетата накапливаются супероксидные анионы и другие свободные радикалы кислорода, нарушающие эластичность мембран эритроцитов, структуру эпителия дыхательных путей, сетчатки и многих других органов.
Фенобарбитал вызывает «индукцию» ферментов, в частности, повышает активность микросомальных ферментов печени, участвующих в биотрансформации лекарственных препаратов, в инактивации билирубина. Фенобарбитал назначают по 1 — 2 мг/кг (его выпускают в порошках и таблетках но 0,005, 0,05 и 0,1 г). Период полувыведения фенобарбитала настолько велик, что позволяет назначать его суточную дозу в один прием после достижения стабильной концентрации в крови. Фенобарбитал не может использоваться как противосудорожное средство, так как нет инъекционных форм препарата.
Внутривенное введение 20 % раствора глюкозы по 20 — 30 мл/кг массы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) способствует увеличению содержанию гликогена в печени и улучшает функцию печени.
На начальном этапе печеночной недостаточности назначают преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, при тяжелом поражении печени и печеночной коме — до 10 мг/кг.
Глутаминовая кислота обезвреживает аммиак, образуя безвредный для организма глутамин, усиливающий выведение аммиака почками в виде аммонийных солей (см. Аммониогенез). Для внутривенного введения используется глутаминовая кислота, которая выпускается в ампулах в виде 1 % раствора. Ее вводят внутривенно капельно каждый день или через день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, старше 10 лет - 10 мл. Доза глутаминовой кислоты может быть увеличена до 1—3 г (100—300 мл 1 % раствора).
Назначают 5 % раствор аргинина хлорида по 0,5—1,5 мл/кг (в 1 мл содержится 1 ммоль аргинина). Препарат противопоказан при почечной недостаточности, так как может привести к повышению уровня мочевины в крови. Препарат вводят внутривенно капельно, очень медленно.
С целью уменьшения процесса жировой дегенерации печени
назначают следующие препараты:
/. Холина хлорид, который является источником метильных групп, необходимых для синтеза креатина, метионина, адреналина, стероидных гормонов. Холина хлорид является составной частью фосфолипидов (лецитина), участвующих в транспорте жирных кислот из печени. Вследствие этого он предупреждает жировую дегенерацию печени. Препарат выпускают в виде 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Для внутривенного введения готовят 1 % раствор, разводя содержимое ампулы в изотоническом
103
растворе натрия хлорида или глюкозы. Холина хлорид вводят капельно: 1—3 г препарата (100-200-300 мл) на одно введение.
2. Цианокобаламин (витамин В12) • Этот витамин поступает в организм с мясной и молочной пищей, синтезируется микрофлорой кишок. В печени цианокобаламин превращается в кофактор — кобаламид, входящий в состав многочисленных восстанавливающих ферментов. Препарат цианокобаламин оказывает многогранное действие: активирует процессы кроветворения и процессы регенерации тканей. Целесообразность назначения его при печеночной недостаточности объясняется тем, что кобаламид участвует в образовании метионина (донатора метильных групп), используемого для синтеза холина— липотропного фактора.
Цианокобаламид выпускают в ампулах в виде 0,003, 0,01, 0,02 и 0,05 % растворов по 1 мл. Назначают в дозе 30 мкг, вводят внутримышечно, курс лечения — 25-40 дней.
3. Пангамовая кислота (витамин Bis) является также донатором метильных групп, используемых при синтезе холина, метионина, креатинина, адреналина, стероидных гормонов. Увеличивая образование метионина и холина, пангамовая кислота способствует их активности, предупреждает отложение жирных кислот и жира в гепатоцитах.
Применяют при гепатитах, сердечной недостаточности (усиливает действие сердечных гликозидов). Пангамовая кислота уменьшает побочные явления кортикостероидов, сульфаниламидных препаратов, аллергические реакции на пенициллин и бициллин. Ее выпускают в таблетках по 0,05 г. Детям назна- чают-· до 3 лет — 0,05 г, 3—7 лет — 0,1 г, 7—14 лет — 0,15 г. Курс лечения — 20—40 дней.
4. Липоевая кислота и липамид. Липоевая кислота является кофактором многих энзимов, участвующих в жировом и углеводном обмене и в транспорте уксусной и жирных кислот. Благодаря таким фармакологическим эффектам она уменьшает отложение жирных кислот в гепатоцитах и ожирение печени, активизирует метаболическую функцию печени и желчеотделение. В плазме крови снижается уровень общих липидов, холестерина. Липоевая кислота оказывает антитоксическое действие и защищает печень от гепатотоксических веществ. Ее выпускают в порошках по 0,012 г (для детей) и в ампулах по 2 мл 0,5. % раствора. В порошках применяют внутрь после еды 2—3 раза в день. Ампульный раствор вводят внутримышечно 1 раз в день. Однократная доза для детей до 7 лет —0,012 г, после 7 лет — 0,012— 0,025 г. Липамид выпускается в таблетках по 0,025 г. Таблетки принимают внутрь после еды, дозы те же, что и для липоевой кислоты.
104
Для улучшения метаболических процессов в печени назначают тиамин, рибофлавин, фолиевую кислоту.
Тиамин (витамин В\) в природе содержится в дрожжах, хлебе грубого помола, оболочках овса, гречихе. В человеческом организме тиамин синтезируется микрофлорой кишок. Тиамин
ввиде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы, он участвует
врегуляции углеводного обмена, является синергистом инсулина. Тиамина дифосфат в мозговой ткани нормализует активность γ-аминомасляной кислоты, анетилхолина и особенно серо-
тонина. При недостатке тиамина нарушается функция ЦНС и снижается память.
Тяжелая недостаточность тиамина приводит к образованию из α-кетоглютаровой кислоты кардиотоксического вещества, которое у кормящих матерей выводится с молоком. У ребенка, вскармливаемого этим молоком, нарушается сердечная деятельность, что может привести к летальному исходу.
Кокарбоксилазу вводят внутривенно при острых ситуациях. Она быстро проникает во все ткани, включается в ферменты и воздействует на обменные процессы. Тиамин способствует утилизации глюкозы, сгоранию пировиноградной и молочной кислот, кетоновых тел, ликвидации метаболического ацидоза.
Тиамина хлорид выпускают в порошках и таблетках но 0,002 г, которые принимают внутрь после еды. Выпускается также тиамина хлорид в ампулах в виде 2,5 % раствора по 1 мл, его вводят внутримышечно.
Лечебные дозы тиамина хлорида для детей: до 1 года — 0,002—0,005 г на прием; 1 года — 3 лет 0,005—0,008 на прием; 3—8 лет — по 0,01 г, 8—16 лет —· по 0,015 г 2—3 раза в сутки. Курс лечения — 30 -40 дней.
Кокарбоксилазу выпускают в ампулах, содержащих 0,05 г порошка, в комплекте с ампулами с 2 мл растворителя. Раствор готовят перед употреблением и вводят внутримышечно. Курс лечения — 2--3 нед, но можно ограничиться и однократным введением.
Рибофлавин (витамин Вс) применяют при сердечной и дыхательной недостаточности (гипоксии), ожогах, обморожении, недостаточности белкового и избыточного углеводного питания, после лечения антибактериальными препаратами, подавляющими грамотрицательную микробную флору кишок, которая является источником этого и целого ряда других витаминов, т. е. в тех случаях, когда повышена потребность в этом витамине.
С лечебной целью используют при гипотрофии, анемии, гепатитах (ускоряет нормализацию функции печени, снижение содержания билирубина и азотистых шлаков в плазме крови). Рибофлавин улучшает процесс фагоцитоза. Особое место рибо-
105