Материал: Sidelnikov

ных кровотечениях скорость восполнения должна быть близка к темпам потерь (И. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991). При этом необходимо контролировать массу тела и диурез.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ). При I степени обезвоживания можно завершить регидратационную терапию после значительного улучшения состояния больного, исчезновения признаков обезвоживания и интоксикации.

Для оральной регидратационной терапии используют препарат глюкосолан, состав которого следующий: натрия хлорид — 3,5 г, калия хлорид— 1,5 г, натрия бикарбонат — 2,5 г, глюкоза — 20 г. Один порошок растворяют в 1 л воды. Несколько отличается по своему составу препарат регидрон, выпускаемый в Финляндии. В состав регидрона входят: натрия хлорид— 3,5 г, калия хлорид — 2,5 г, натрия цитрат — 2,9 г, глюкоза 10 г. Порошок растворяют в 1 л свежекипяченой охлажденной питьевой воды.

Г л ю к о з о - с о л е в ы е р а с т в о р ы , применяемые для регидратации: раствор солей и сахара предотвращает или уменьшает обезвоживание организма за счет восполнения воды, натрия, калия и создает условия для нормализации КОС. Сахар в растворах влияет на абсорбцию солей и воды в тонкой кишке, даже когда ее слизистая оболочка повреждена инфекцией. Своевременное применение глюкосолана или регидрона позволяет избежать внутривенного введения раствора и поэтому целесообразно для предупреждения заражения гепатитом.

Регидратация ребенка производится на протяжении 6—10 ч. Вводимое количество раствора рассчитывают по величине предполагаемой потери массы. Количество жидкости для первых 6 ч оральной регидратации можно рассчитать по формуле:

где V — объем жидкости (в мл), вводимый за 1 ч; Ρ—масса тела ребенка (в кг); Π — предполагаемая острая потеря массы тела (%); 10—коэффициент пропорциональности.

При оральной регидратации ребенок должен получать в течение первых 6 ч по 2—3 чайные ложки жидкости каждые 2—5 мин (табл. 25, 26). Без вреда можно назначить 30 мл/кг массы на весь период регидратации. Ребенку можно дать обычную пищу после окончания регидратации. Если понос продолжается, следует повторить курс лечения растворами, но при продолжающемся обезвоживании необходимо сочетать оральную регидратацию с внутривенным введением водно-солевых растворов.

Преимущества оральной регидратационной терапии глюкозосолевыми растворами:

91

1. Не требуется прерывания кормления детей, находящихся на грудном вскармливании, что позволяет быстро восстановить исходную массу тела ребенка.

2.При искусственном вскармливании назначают разгрузку на 6—8 ч, затем дают смеси в полном объеме.

3.Можно использовать на догоспитальном, амбулаторном и госпитальном этапах лечения.

4.Раннее применение предотвращает развитие тяжелых степеней дегидратации.

5.Не вызывает существенных нарушений водно-солевого равновесия (редко гипернатриемшо).

6.Может проводиться при диарейном синдроме различной этиологии (холере, эшерихиозах, заболеваниях, обусловленных энтеротоксигекными кишечными палочками), гастроэнтеритах, вызванных ротавирусами, аденовирусами и другими энтеропатогенными вирусами.

7.Может проводиться при диарейном синдроме у новорожденных.

8.В большинстве случаев наступают быстрый клинический эффект и восстановление водно-электролитного равновесия (1—2сут).

9.Сокращает прием антибактериальных препаратов.

10.Большой медико-социальный и экономический эффект.

Противопоказания для приема глюкозо-солевых растворов

при оральной регидратации:

92

1.Бактериальная дизентерия (потери жидкости невелики).

2.Тяжелая степень дегидратации (потеря более 10 % массы

тела).

3.Неукротимая рвота.

4.Категорический отказ ребенка от приема глюкозо-солевых растворов.

5.Непереносимость Сахаров, включая глюкозу.

П л а з м о з а м е щ а ю т и е р а с т в о р ы , используемые для регидратации.

В зависимости от функциональных свойств все илазмозамещающие растворы делят на три основные группы:

/. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.

1. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)

Его называют часто «физиологическим». Это название условно, так как раствор не содержит других солей, необходимых для сохранения жизнедеятельности тканей организма. При внутривенном введении раствор быстро покидает кровяное русло и лишь временно увеличивает ОЦКПоэтому отмечается наибольшая его эффективность при обезвоживании, а при кровопотере и шоке его эффективность незначительна. Изотонический раствор натрия хлорида противопоказан при заболеваниях, требующих ограничения введения ионов натрия, состояниях, угрожающих отеком мозга и легких. Введение избыточных количеств раствора может вызвать хлоридный ацидоз, гипергидратацию, увеличение выведения калия из организма.

2. Раствор Рингера — Локка.

В состав входят: натрия хлорид — 9 г, натрия бикарбонат, кальция хлорид и калия хлорид — по 0,2 г, глюкоза — 1 г, вода для инъекций — до 1 л. Раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида. Используют для коррекции водно-электролитных нарушений и состояния метаболического ацидоза. При внутривенном введении быстро покидает кровяное русло. Вводят при обезвоживании, шоке, кровопотере.

3. Раствор «Лактосол» или раствор Рингера-лактат.

токсикационное действие, повышает диурез, нормализует водноэлектролитное равновесие, улучшает реологические свойства крови. Назначают при обезвоживании, ожогах, геморрагическом шоке и других видах шока. Раствор способствует коррекции метаболического ацидоза, что связано с тем, что натрия лактат в организме превращается в бикарбонат и вследствие этого увеличивает буферные свойства крови. Может применяться при ацидозе без уточнения показателей КОС, однако его используют

93

после выведения больного из тяжелого гемодинамического криза: Противопоказан при алкалозе.

4. Раствор глюкозы (5—10 %)•

Глюкоза является альдегидоспиртом. В качестве консерванта добавляют хлористоводородную кислоту (рН = 5,6—6,8). Раствор глюкозы используют для восполнения дефицита воды и энергии, δ % раствор глюкозы является изотоническим раствором по отношению к сыворотке крови. В организме превращение глюкозы происходит в единственной реакции — образования из нее глюкозо-6-фосфата с участием гексокиназы, имеющейся почти во всех внутренних органах и тканях, а также глюкозокиназы печени. Глюкоза в организме находится в основном во внеклеточном пространстве, глюкозофосфаты — во внутриклеточном. Превращение глюкозы в клетке может происходить путем: 1. Аэробного гликолиза. Этот путь используется в организме в обычных условиях для производства энергии. 2. Анаэробного гликолиза. Этот путь используется в организме при недостатке кислорода также для производства энергии, но данный путь в 9 раз менее выгоден, чем первый, и заканчивается образованием лактата. 3. Путь, используемый в процессе синтеза нуклеиновых кислот, полисахаридов. При полном окислении глюкозы до углекислоты и воды образуется за 1 ч 17,75 кДж (4 ккал) энергии.

//. Ллазмозамещающие препараты, обладающие преимущественно гемодинамическими свойствами.

1. Полиглюкин — 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизовапного декстрана (коллоидный раствор полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Кроме того, в состав полиглюкина входят: 0,3 % этиловый спирт, азот — не более 1 мг, тяжелые металлы — не более 0,2 мг. Средняя относительная молекулярная масса полиглюкина — 60 000 ± 10 000 (приближается к таковой альбумина), рН 4,5— 6,5. При внутривенном введении он повышает осмотическое давление, превышающее примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков крови. Полиглюкин благодаря этому удерживает жидкость в кровяном русле, вызывая гемодинамический эффект за счет повышения ОЦК. Кроме того, полиглюкин оказывает экспандерное действие, притягивая жидкость из тканей в кровяное русло. Благодаря достаточно большой относительной молекулярной массе полиглюкин медленно проникает через сосудистые мембраны и поэтому долго циркулирует в кровяном русле (3—4 сут). В 1-е сутки 50 % полиглюкина выводится почками, некоторая часть выводится пищеварительным каналом. Небольшое количество полиглюкина откладывается в ретикуло-эндо- телиальной системе, где он расщепляется ферментами до глюкозы, которая метаболизируется организмом. Однако полиглю-

94

кип не является источником углеводного питания. Установлено, что полиглюкин повышает утилизацию кислорода в организме, следовательно,увеличивает окислительные процессы и способствует компенсации постгеморрагической гипоксии.

Полиглюкин назначают при обезвоживании, кровопотере, шоковых состояниях из расчета 5—10 мл/кг массы тела. После введения первых 10 капель и последующих 30 капель необходимо сделать перерыв на 3 мин. Если нет реакции, трансфузию можно продолжить. Иногда могут появляться чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица с последующим цианозом.

Противопоказанием для введения полиглюкина является острая сердечная недостаточность (резко повышает ОЦК) и почечная (анурия) недостаточность.

Не назначают полиглюкин при черепно-мозговой травме с повышенным внутричерепным давлением (опасность повышения АД) и кровоизлиянием в мозг. Опасно назначать его больным

страна. Кроме того, в состав реополиглюкина входят 0,3 % этиловый спирт, азот — не более I мг, тяжелые металлы — не более 0,002 г/л. Относительная (средняя) молекулярная масса декстрана— 30 000—40 000. Установлено, что реополиглюкин снижает действие нейраминидазы — токсического фермента, выделяемого более чем 4 видами бактерий и вирусов. Нейраминидаза отщепляет с поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз. На этом основан эффект ликвидации внутрисосудистой агрегации эритроцитов (сладж-синдрома) реополиглюкином. Декстраны обволакивают эритроциты и тромбоциты тонкой пленкой, препятствуя их агрегации или освобождая капилляры от сладж-синдрома, улучшают капиллярный кровоток и оказывают также дезинтоксикационное действие. Реополиглюкин значительно увеличивает ОЦК, каждый грамм препарата связывает 20—25 мл воды, из них в 10 мл растворяется декстран, а 10— 15 мл перемещается из тканей благодаря повышению коллоидноосмотического давления. Этим объясняется быстрое повышение АД при шоке и кровопотере. Из организма реополиглюкин выводится в основном почками, причем в 1-е сутки выводится около 70 % дозы (он оказывает также диуретический эффект). Остальная часть в виде декстрана выводится в течение следующих 2—3 сут. Частично реополиглюкин выводится пищеварительным каналом. Крупные молекулы откладываются в ретикулоэндотелиалыюй системе, где расщепляются до глюкозы. Реополиглюкин назначают с целью нормализации капиллярного кровотока и дезинтоксикации, при обезвоживании, шоках, наруше-

95