Материал: Sidelnikov
вать влияющие на него факторы. Так, капиллярный гематокрит выше венозного, венозный выше артериального. На гематокритный показатель влияют анемия, нарушения периферического кровообращения (стаз, застой в капиллярах), наличие пастозности и отека тканей. Наиболее информативна гематокритная величина при динамическом исследовании.
О т н о ш е н |
е н и в а е т с я как показатель дегидра- |
тации, где Ht1( — гематокритный показатель в норме, H t 0 - гематокритныи показатель у больного.
При изотоническом и соледефицитном обезвоживании объем жидкости можно рассчитать по формуле Рачева, в которой используется гематокритная величина:
Количество жидкости =
Для детей до 1 года отношение 
отражает
объем внеклеточной жидкости (л/л).
При вододефицитной дегидратации дефицит жидкости можно рассчитать по формуле Зейферта:
Количество жидкости 
где Na0 — количество натрия в плазме крови больного, NaH — средняя норма концентрации натрия в плазме крови. Этими формулами расчета объема жидкости пользуются только в начале регидратационной терапии. В дальнейшем инфузионную терапию проводят с учетом клиники и лабораторных показателей.
Нормальная потребность ребенка в жидкости зависит главным образом от энергетических затрат. У детей грудного и младшего возраста скорость метаболизма на единицу массы выше, чем у взрослого. Нормальный расход воды в расчете на единицу массы у этой группы детей также больше. Подсчитано, что расход 419 кДж (100 кал) сопровождается потерей 100 мл воды через кожу, легкие, с мочой и калом. Отношение поверхности тела к его массе у детей примерно выражает обязательную зависимость расхода воды от энергетических затрат. В практической работе нормальную потребность в воде рекомендуем определить по таблице, составленной по данным литературы (табл. 21).
Суточная потребность в воде здоровых недоношенных детей отличается (табл. 22).
Кроме этого, при определении нормальной потребности в жидкости необходимо учитывать состояние здоровья, патологи-
81
|
Т а б л и ца |
2 1 . Средняя |
суточная потребность в воде |
||||
|
здоровых детей |
различного возраста |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
Масса тела, кг |
|
Общая потребность |
|
Потребность в воде |
|
|
|
в воде, мл/сут |
|
на 1 кг массы |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
3 ДНЯ |
|
3 |
|
250—300 |
|
80—100 |
|
10 дней |
|
3,2 |
|
400—500 |
|
125—150 |
|
3 мес |
|
5,4 |
|
750—850 |
|
140—160 |
|
6 |
» |
|
7,3 |
|
950—1100 |
|
130—155 |
9 |
» |
|
8,6 |
|
1100—1250 |
|
125—145 |
1 |
год |
|
9,5 |
|
1300—1500 |
|
115—135 |
2 года |
|
11,8 |
|
1350—1500 |
|
115—125 |
|
4 |
года |
|
16,2 |
|
1600—1800 |
|
100—110 |
6 .чет |
|
20,0 |
|
1800—2000 |
|
90—100 |
|
10 » |
|
28,7 |
|
2000—2500 |
|
70—85 |
|
14 » |
|
45 |
|
2200—2700 |
|
40—50 |
|
ческие потери воды. Так, при высокой температуре расход воды возрастает в 2 раза, а при сочетании стойкой повышенной температуры, гипервентиляции и судорожной мышечной активности — в 3 раза.
Объем жидкости, теряемой ребенком при перспирации, рвоте, поносе и в других случаях, определяется через каждые 6—8 ч. Ориентировочные поправки, которые следует вносить в инфузионную терапию, представлены в табл. 23.
Из всего расчетного количества необходимой жидкости внутривенно вводят не более 80 %, и при отсутствии рвоты внутривенное введение нужно сочетать с оральной регидратацией. В зависимости от выпитого объема жидкости уменьшают объем ее для внутривенного введения.
После получения результатов лабораторного исследования окончательно устанавливают тип обезвоживания и определяют,
какой раствор должен стать стартовым, т. е. раствор, |
который |
|||||
Таблица 22. |
Суточная потребность |
должен вводиться первым. |
||||
При |
гиперосмолярно- |
|||||
в жидкости здорового |
||||||
недоношенного ребенка |
сти (содержание Na выше |
|||||
|
|
|
140 ммоль/л) внутривенно |
|||
День жизни |
|
Количество жидкости, |
||||
|
вводят |
раствор |
глюкозы |
|||
|
мл/кг массы |
|||||
|
|
|||||
|
|
|
для нормализации осмо- |
|||
1-й |
|
35—45 |
||||
|
лярности. В дальнейшем |
|||||
2-й |
|
65—75 |
||||
|
продолжают инфузионную |
|||||
3-й |
|
90—100 |
||||
|
терапию глюкозо-солевы- |
|||||
4-й |
|
115—125 |
||||
|
ми и коллоидными рас- |
|||||
5-й |
|
130—140 |
творами. При гиповолеми- |
|||
6-8-й |
|
130—150 |
ческом |
шоке стартовыми |
||
После 10-го |
|
160—200 |
растворами должны быть |
|||
Таблица 23. Поправки для определения объема жидкости, применяемой а инфузионной терапии
|
Причины |
покраски |
|
Дополнительный объем жидкости для инфузионной |
|||
|
|
|
терапии |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Гипертермия |
|
|
|
Па |
каждый 1 °С температуры тела, |
||
|
|
|
|
|
|
превышающей 37 °С, дополнительно на- |
|
|
|
|
|
|
|
значают 10 мл/(кг-сут) |
|
Одышка |
|
|
|
|
На каждые 20 дыханий выше возраст- |
||
|
|
|
|
|
|
ной нормы дополнительно вводят |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
мл/(кг-сут) |
Понос |
умеренный |
— 10—15 |
Дополнительно назначают 20— |
||||
раз π сутки |
|
|
|
|
40 |
мл/(кг-сут) |
|
сильный — 15—20 раз π сут- |
Дополнительно назначают 60— |
||||||
ки |
|
|
|
|
|
90 мл/(кг-сут) |
|
профузный — трудно подсчи- |
Дополнительно назначают 120— |
||||||
тать |
|
|
|
|
|
140 |
мл/(кг-сут) |
Парез кишок |
|
|
|
|
|
||
II степени |
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
тяжелое, |
живот |
Дополнительно назначают |
||||
вздут, |
выслушиваются |
еди- |
20 |
мл/(кг'Сут) |
|||
ничные |
перистальтические |
|
|
||||
шумы, |
рвота |
дуоденальным |
|
|
|||
содержимым, стула |
нет, газы |
|
|
||||
не отходят |
|
|
|
|
|
|
|
/// степени |
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
крайне |
тяжелое. |
Дополнительно назначают |
||||
живот резко вздут, перисталь- |
40 |
мл/(к!"сут) |
|||||
тика отсутствует, рвота с при- |
|
|
|||||
месью кишечного содержимо- |
|
|
|||||
го, стула нет, газы не отхо- |
|
|
|||||
дят |
|
|
|
|
|
|
|
полиглюкин, реоиолиглюкин, альбумин. Инфузионную терапию при изотонической (гиповолемической) дегидратации начинают с введения глюкозо-солевых растворов. В дальнейшем проводится коррекция электролитных нарушений.
Осмолярность плазмы крови определяется преимущественно концентрацией в ней натрия. Отсюда понятно, что гипонатриемия свидетельствует о гипоосмолярности. Гипоосмолярность плазмы крови приводит к перемещению жидкой части крови в клетку, где осмолярное давление выше. В первую очередь, развивается отек и набухание клеток ЦНС. Вследствие этого отмечаются клинические признаки водного отравления и отека мозга: нарушения сознания, появление судорог, наличие менинтеалышх симптомов и др.
Коррекция натрия не вызывает больших затруднений, так как все растворы для внутривенного введения готовятся на изо-
83
тоническом растворе натрия хлорида и он равномерно пополняется в течение суток. Для парентерального обеспечения потребности в натрии достаточно ввести 7- 9 мл/кг массы изотонического раствора натрия хлорида (2 ммоль/кг). Отсюда понятно, что количество натрия, содержащееся в солевых растворах, используемых для регидраташш, превышает количество натрия, теряемое с поносом. Для того, чтобы концентрация натрия в инфузионном растворе соответствовала потерям, солевые растворы необходимо разводить раствором глюкозы. Соотношение глюкозо-солевых растворов должно быть при 1 степени обезвоживания 2 : 1 , II степени— 1,5: 1, III степени— 1:1.
Кроме того, от развития гипонатриемии и гипернатриемии организм защищает его способность ограничить суточную экскрецию до 0,2 ммоль/кг массы тела и увеличить ее до 10—· 12 ммоль/кг массы тела (Н. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991).
При значительном снижении концентрации Na в плазме крови (до 120 ммоль/л), как это бывает при сольтеряющей форме адреногеннталыюго синдрома, коррекцию можно проводить 5 % раствором натрия хлорида, количество которого рассчитывают по формуле:
Количество 5 % раствора натрия хлорида (в мл) =
где 145 — норма содержания натрия в сыворотке крови, ммоль/ Na6 •— концентрация натрия в сыворотке больного, кг.
Для расчета необходимо помнить, что в 20 мл 5 % раствора натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.
Большой точности и определенной осторожности требует коррекция гигюкалиемии. На начальных этапах токсикоза для коррекции количества калия назначают орально аснаркам и панангин, содержащие аспаргинаты калия и магния. Для внутривенного введения используют калия хлорид. Как известно, калий является главным образом внутриклеточным катионом. Калий поддерживает поляризацию клеточных мембран, участвует в активации многих внутриклеточных ферментов, синтезе АТФ, гликогена, многих сократительных скелетных и миокардиальных белков, ацетилхолина. Количество внеклеточного калия колеблется в пределах 4,5—5 ммоль/л. На организм неблагоприятное влияние оказывает гипо- и гиперкалиемия. Для жизнедеятельности организма важным условием является не абсолютное содержание калия, а соотношение между внутриклеточным и внеклеточным количеством калия. О гипокалиемии свидетельствует концентрация калия в плазме крови, взятой до еды, ниже 3,8 ммоль/л. И все же необходимо помнить, что нормальное или
84
даже повышенное содержание калия не исключает общего дефицита его. Поэтому важно сопоставить содержание калия в плазме крови с клиническими симптомами и данными ЭКГ-иссле- дований. Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются: слабость мышц конечностей, туловища, дыхательных мышц, арефлексия, гипотензия, паралич, парез кишок и вздутие живота. Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия.
На ЭКГ при гипокалиемии отмечается снижение вольтажа зубца Г, регистрируется зубец U, сегмент S—Τ смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q—Т. Более выраженная гипокалиемия приводит к увеличению амплитуды зубца R, уменьшению интервала Ρ—Q и расширению комплекса QRS, могут возникать различные варианты нарушений сердечного ритма, мерцательная аритмия. Дальнейшая потеря калия приводит к остановке сердечной деятельности в систоле.
Потребность здорового ребенка в калии обычно составляет 1,5—2 ммоль/кг в сутки. Суточная доза калия хлорида определяется гипокалиемией и составляет 3—4 мл/кг 7,5 % раствора, содержащего в 1 мл 1 ммоль/калия. Дефицит калия во внеклеточном пространстве рассчитывают по формуле:
Дефицит калия = (Кн — Кб) X масса тела (в кг) X 0,4 (или 0,3; 0,25; 0,2),
где Кн — содержание калия в норме; Кб — концентрация калия у больного; 0,4 — коэффициент, соответствующий содержанию
внеклеточной жидкости у новорожденного ребенка, |
0,3 — ко- |
эффициент для детей в возрасте 1—6 мес, 0,25 — в |
возрасте |
6 мес — 3 лет, 0,2 — в возрасте 3—14 лет. |
|
При проведении коррекции гипокалиемии необходимо соблюдать следующие правила:
1. Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.
2. Весь объем раствора, содержащего калий, лучше ввести в
2 приема. Перед внутривенным введением второй части расчетного количества калия хлорида необходимо определить концентрацию калия в сыворотке крови и эритроцитах, записать ЭКГ.
3. Раствор калия хлорида нужно вводить на 10 % растворе глюкозы, что повволяет разбавить исходное содержание калия. Кроме того, 10 % раствор глюкозы необходим в связи с тем, что
85