Материал: Sidelnikov

Развиваются адинамия, заторможенность, быстро нарушается сознание. Потеря массы тела небольшая, нет выраженной сухости слизистых оболочек, кожа имеет «мраморный» рисунок. Кожа влажная, холодная, кожная складка расправляется медленно, и на ней остаются пальцевые вдавления. Отмечается акроцианоз. Ребенок пьет неохотно или отказывается от питья. После питья возникает рвота, как при водном отравлении. Большой родничок запавший. Температура нормальная. АД понижено. Тахикардия, пульс легко сжимаемый. Тоны сердца ослаблены. Мышечная гипотония, гипорефлексия. При большой потере калия развивается парез кишок. Атония и высокое стояние диафрагмы. Затрудняется дыхательная экскурсия. Дыхание стонущее, кряхтящее, нарастает легочно-сердечная недостаточность. Понос прекращается, газы не отходят, стул отсутствует, но продолжается рвота.

Причиной развивающихся судорог является отек-набухание головного мозга.

Глазные яблоки запавшие, мягкие. Олигурия. Если у ребенка развивается потеря воды, превышающая 10 % массы тела, то наблюдается клиническая картина ангидремического гиповолемического шока. Нарастает содержание азота мочевины (результат олигурии и гемоконцентрации).

Лабораторные данные подтверждают наличие соледефицитной (гипотонической) дегидратации. Гематокритный показатель повышен на 10—12 %. Гипериротеинемип достигает 80-^82 г/л белка. Снижена (ниже 140 ммоль/л) концентрация натрия в плазме крози, отмечаются гипокалнемия (содержание калия меньше 3,5 ммоль/л) и гнпохлоремия. Высокая концентрация натрия в эритроцитах. Метаболический ацидоз. Выражены признаки недостаточности кровообращения, снижения АД, венозное давление не определяется. Может развиться тромбогеморрагический синдром.

И з о т о н и ч е с к а я д е г и д р а т а ц и я характеризуется равномерной потерей воды и солей. Клинические данные показывают, что эта разновидность токсикоза с эксикозом чаще наблюдается только на начальных этапах развития дегидратации. При изотонической дегидратации отмечаются жидкий стул и нечастая рвота. Затем, в зависимости от преобладания потерь жидкости со стулом или солей с рвотой и поносом, развивается вододефицитная или соледефицитная разновидность дегидратации. При своевременной и адекватной терапии более тяжелые разновидности дегидратации не возникают.

В табл. 20 приведены клинические и лабораторные признаки разных вариантов дегидратации.

Основные принципы инфузионной терапии при токсикозе с

эксикозом. Инфузионная терапия направлена на восполнение

76

Рис. 9. Внутривенные вливания у детей:

а —. поверхностные вены у ребенка, доступные дли пункции и венесекции; / вены головы, 2 вены локтевого сгиба, ,1 -- передне-лодыжечная вена, 4 — вена ты-ΐίΐ кисти;

5 ~- точка, используемая в клинике для пункций у новорожденных. Стрелками показано направление движения иглы; в - • взаимоотношение подключичной сены с куполом плевры и подключичной артерией

ОЦК, дезинтоксикацию, нормализацию электролитного равновесия и КОС (рис. 9, 10). Она должна основываться на данных клинических и лабораторных исследований. Прежде всего врач определяет по клиническим данным степень обезвоживания и его тип.

Ориентировочно при 1 степени обезвоживания назначают жидкость в объеме 50 мл/кг массы тела и соотношение глюкозосолевых растворов 2 : 1 . При I степени дегидратации можно назначать оральную регидратацию или внутривенное введение '/з общего суточного объема жидкости. II степень обезвоживания требует введения жидкости из расчета 75—100 мл/кг массы тела, при этом соотношение глюкозо-солевых растворов должно быть 1,5 : 1. При гипертоническом типе обезвоживания сначала внутривенно вводят раствор глюкозы для нормализации осмолярности, а затем — солевые и коллоидные растворы. В случае изотонического типа обезвоживания сначала вводят солевые растворы, затем — коллоидные. При III степени обезвоживания назначают растворы в дозе 100—-150 мл/кг массы тела, соотно-

78

Рис. 10. Методика венесекции у ребенка: а — местная аиосюзмя зоны венесекции, б — кожный разрез, в — выделение вены и фиксация ее на лигатурах, г - вскрытие просвета вены поперечным разрезом

шение глюкозо-солевых растворов должно быть 1:1. Этими ориентировочными данными пользуются, если нельзя установить массу тела ребенка до заболевания. Если врач не может определить тип обезвоживания по клиническим признакам, можно использовать глюкозо-солевые растворы и коллоидные в соотношении 1:1:1 (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, плазму или раствор альбумина или нлазмозаменитель). Весь суточный объем жидкости вводят только внутривенно.

При гиповолемическом шоке в качестве экстренной терапии внутривенно струйно вводят 100—150 мл глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида, затем капельно внутривенно — коллоидные растворы для быстрого восполнения ОЦК. (концентрированную плазму, 10 % раствор альбумина). Затем назначают реополиглюкин для нормализации микроциркуляции.

После проведения первой помощи необходимо оценить состояние водно-электролитного равновесия: определить объем потерянной жидкости, концентрацию электролитов (Na+ ,

79

K+, CI , Ca2 + , M g 2 f ) , показатели КОС, гематокритное число, содержание белка в крови (можно судить о гемоконцентрации), количество калия в эритроцитах (отражает внутриклеточное содержание калия).

После получения лабораторных показателей вносят коррективы в регидратационную терапию.

Наиболее важным моментом в лечении дегидратации является восстановление потерянного объема воды. Весь объем жидкости, необходимый для восполнения потерянной жидкости, включает три составляющие: дефицит жидкости, возрастную суточную потребность ребенка в жидкости и количество продолжающихся потерь.

Наиболее доступными и достаточно точными мерами оценки дефицита жидкости являются масса тела и клиника обезвоживания, так как потерю массы тела за 24 ч необходимо считать обусловленной потерей воды. Если масса тела до заболевания неизвестна, то потерю массы тела или дефицит жидкости устанавливают по клиническим симптомам. Начальными клиническими признаками обезвоживания, возникающими на фоне гастроэнтероколита, являются тахикардия, сухость слизистых оболочек, жажда при отсутствии клинических симптомов недостаточности кровообращения, потеря массы тела до δ %. Развернутая клиническая картина токсикоза с эксикозом с симптомами недостаточности кровообращения возникает при потере 10 % массы тела. У таких детей большой родничок запавший, глазные яблоки кажутся провалившимися. Кожа и подкожная основа теряют эластичность, после щипка сохраняется складка. При еще большей потере массы тела развивается ангидремичеекин гиповолемический шок.

Наиболее простым и доступным методом определения дефицита воды является установление гематокритной величины. Этот показатель свидетельствует о том, какую часть от общего объема крози, принимаемого за 1 или 100 %, составляют форменные элементы крови, т. е. это отношение количества форменных элементов крови к общему объему крови. Гематокритной величиной принято выражать объем эритроцитов. Гематокритная величина в определенной мере отражает не только количество жидкой части крови, по и количество экстрацеллюлярной жидкости. Необходимо помнить, что гематокритная величина не всегда точно характеризует состояние дефицита воды. У детей первых 8 дней жизни гематокритная величина колеблется от 0,54 до 0,525, у детей от 9-го до 13-го дня жизни она равна 0,49, после 14-го дня жизни до 60 дней — 0,42. После 3 мес жизни и далее гематокритная величина колеблется в узких пределах—от 0,35 до 0,39.

При оценке гематокритного показателя необходимо учиты-

80