Таблица |
1 7 • Разовые дозы литической смеси в зависимости |
||||||||
|
|
|
от массы тела |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела, кг |
3 |
б |
|
10 |
12 |
14 |
16 |
18 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разовая доза |
0,3— |
0,6— |
1,Ο- |
1,2— |
1,4— |
1,6— |
1,8— |
2,0— |
|
литической |
0,45 |
0,9 |
|
Ι,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
смеси, мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ванной водой для внутривенного введения. Разовая доза литической смеси—0,1—0,15 мл/кг. При необходимости разовую дозу вводят 3—4 раза в сутки (табл. 17).
При этом суточная доза аминазина и дипразина не должна превышать 2 мг/кг.
Аминазин уменьшает тонус скелетных мышц, снижает двигательную активность и температуру тела. Аминазин оказывает адренолитическое действие, предупреждает и устраняет действие катехоламинов. Кроме этого, аминазин оказывает центральное противорвотное действие благодаря блокаде дофаминовых рецепторов хемочувствительной зоны продолговатого мозга, импульсы из которого стимулируют рвотный центр. Необходимо помнить, что аминазин, как и дипразин, потенцирует действие наркотических, анальгетических и противосудорожных препаратов. Аминазин противопоказан при глубокой коме, так как он блокирует активность неспецифических лимбических структур мозга и углубляет кому.
Аминазин выпускают в таблетках по 0,025 г и в ампулах по 5 мл 0,5 % раствора или по 2 мл 2,5 % раствора. Для детей раннего возраста доза может составлять 0,01—0,02 г или 0,4—0,8 мл 2,5% раствора, для детей старшего возраста—0,15—0,2 г в сутки. Суточную дозу разделяют на два приема. Внутривенно (медленно) аминазин вводят на 10—15 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Доза аминазина составляет 2—4 мг / (кг-еут).
Для нормализации тонуса периферических сосудов назначают папаверин (2 % раствор) и дибазол (0,5 % раствор) внутримышечно или внутривенно в дозе 0,3 мл на 1 год жизни (разовая доза для детей до 5-летнего возраста). Папаверин оказывает миотроипое спазмолитическое действие, понижая тонус и уменьшая сократительную деятельность гладких мышц, вызывает сосудорасширяющий эффект. На ЦНС оказывает действие только в больших дозах. Большие дозы папаверина также снижают возбудимость миокарда и замедляют внутримышечную проводимость. Дибазол снимает спазм сосудов и гладких мышц внутренних органов. Для внутреннего применения можно использовать папазол, содержащий по 0,03 г папаверина и дибазола. Применение папаверина и дибазола усиливает действие жаропо-
61
нижающих средств. Сочетанное применение жаропонижающих и сосудорасширяющих препаратов может оказаться эффективным при злокачественной гипертермии.
Таким образом, дибазол и папаверин нормализуют периферическое кровообращение, предупреждают развитие синдрома централизации кровообращения и снижают гипертермическую реакцию благодаря эффекту увеличения теплоотдачи. Необходимо учитывать, что папаверин и дибазол снижают ЛД, поэтому при низких величинах АД введение их опасно.
На этапе стационарной помощи ребенку можно назначать эуфиллин, оказывающий спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Он снижает сопротивление кровеносных сосудов, расслабляет мышцы бронхов, расширяет сосуды сердца, снижает давление в малом круге кровообращения, увеличивает почечный кровоток и диурез за счет понижения канальцевой реабсорбции, повышает выведение с мочой не только воды, но и натрия и хлора. Эуфиллин оказывает стимулирующее влияние на сердце, увеличивает ударный и минутный объемы, но при этом повышает потребность миокарда в кислороде. Учитывая особенности механизма действия эуфиллина на сердце, необходимо соблюдать осторожность в случае применения его при выраженной гипоксии и сердечной недостаточности. Эуфиллин выпускают в ампулах по К) мл 2,4 % раствора и в таблетках по 0,15 г. Препарат внутривенно вводят медленно на 10 % растворе глюкозы или лучше капельно в дозе 1—2 мг на 1 кг.
Если у больного развивается клиника начальных этапов коматозного состояния, при наличии гипертермии, признаков централизации кровообращения и нарушения периферического кровотока оказание помощи можно начинать с назначения анальгина и дроперидола. Дроперидол блокирует симпатикоадреналовую систему, оказывает выраженное успокаивающее, противосудорожное и противорвотное действие, улучшает периферический кровоток, увеличивает систолический выброс, снижает температуру тела. Выпускают дроиеридол в ампулах по 10 мл 0,25 % раствора (2,5 мл в 1 мл). Разовая доза для детей — 0,5 мг/кг, но не более 15 мг, поскольку превышение дозы может вызвать снижение АД и угнетение дыхания (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1980). При внутривенном введении продолжительность действия средних доз не превышает 3 ч, поэтому препарат вводят дробными дозами каждые 4—6--8 ч.
На этапе коматозного состояния лечебные мероприятия должны обеспечить ликвидацию отека и набухания головного мозга, которые являются следствием тяжелой гипоксии. Необходимо прежде всего устранить нарушения дыхания и сердечной деятельности. При выраженных нарушениях дыхания больного переводят на аппаратное дыхание и с помощью гипервентиляции
62
выводят избыток СО2, который расширяет сосуды мозга и способствует транссудации жидкости (рССЬ не должен быть ниже 28—30 мм рт. ст.)· Для ликвидации гипоксии проводят оксигенотерапию. Наличие сердечной недостаточности требует назначения сердечных гликозидов и препаратов, улучшающих метаболизм в миокарде (см. раздел). В целях улучшения коронарного кровотока используют дипиридамол (курантил), избирательно улучшающий коронарный кровоток, повышающий толерантность миокарда к гипоксии и одновременно тормозящий агрегацию тромбоцитов. Последнее свойство препарата важно для предупреждения тромбогеморрагического синдрома. Курантил выпускают в таблетках по 0,025 г и в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора (0,01 г). Детям раннего возраста внутривенно вводят 0,1 — 0,3 мл. Курантил противопоказан при коллаптоидных состояниях.
При лечении отека мозга используют методику наружной краниоиеребралыюй гипотермии.. Л. Бакай, Д. Ли (1969) установили, что краниоиеребральная гипотермия приводит к удалению избытка жидкости в спинномозговой канал и вследствие этого к уменьшению объема мозга (исчезает отек-набухание), улучшению мозгового кровообращения. Для краниоцеребральной гипотермии с успехом применяют матрацы-змеевики, через которые пропускают водопроводную воду с температурой 8—10 "С. С этой целью можно использовать аппарат «Холод-2». Можно прикладывать пузыри со льдом к голове в области волос. Краниоиеребральную гипотермию контролируют измерением температуры в наружном слуховом проходе. При ее снижении до 26—28 °С и снижением температуры в прямой кишке до 30— 32 °С развивается умеренная гипотермия, при этом температура
поверхности мозга |
составляет приблизительно 23—25 °С |
(Г. М. Савельева, |
1973). Продолжительность гипотермии — |
1,5—2,5 ч. При снижении температуры в прямой кишке ниже 30 °С гипотермию прекращают. Эффективность краниоцеребральной гипотермии повышается при одновременном проведении нейровегетативной блокады.
Для общего охлаждения тела больного при церебральной гипотермии используют обдувание вентилятором и обертывание мокрыми простынями.
Больного с отеком мозга следует уложить в постель, приподняв верхнюю часть туловища и голову, что улучшает условия венозного оттока от головы. Такое положение больного особенно необходимо при искусственной вентиляции легких, при которой извращаются колебания внутригрудного давления, а среднее внутригрудное давление выше физиологического, что затрудняет приток венозной крови к правому отделу сердца и вызывает венозный застой на периферии.
При наличии гиперволемии ликвидировать отек-набухание
63
головного мозга удается назначением фуросемида (внутривенно 1—3 мг/кг). Он также способствует расширению вен мозга и обусловливает отсасывание излишней жидкости из ткани мозга.
Для ликвидации отека-набухания мозга используют глицерин, который не только способствует оттоку отечной жидкости из мозга, но и улучшает метаболические процессы в нем. Внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение 20% раствора глицерина, содержащего 0,45 % натрия хлорида, снижает внутричерепное давление у детей через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989).
Введение 10—15 % раствора альбумина или 10—20 % раствора (0,5—1 г/кг) осмодиуретика маннитола внутривенно капельно ускоряет процесс ликвидации отека мозга. Дозу необходимо вводить дробно: вначале половину, затем через 30— 40 мин, если необходимо,— вторую. Важно помнить, что раствор альбумина и маннитола увеличивает О1ДК, поэтому при нарушениях процессов саморегуляции мозгового кровообращения на фоне тяжелой гипоксии данные препараты увеличивают мозговой кровоток, что способствует транссудации жидкости в мозг. Ввиду этого в таких случаях предпочтение следует отдать фуросемиду (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). При наличии сердечной недостаточности маннитол противопоказан.
Глюкокортикоиды при нейротоксикозе назначают главным образом с лечебной целью. Глюкокортикоиды оказывают ряд действий: противовоспалительное (подавляя все фазы воспаления), антиаллергическое (угнетая реакции немедленного и замедленного действия), стабилизирующее клеточные и субклеточные, в том числе лизосомальныо, мембраны. Глюкокортикоиды уменьшают выход протеолитических ферментов из лизосом, тормозят образование супероксидантов, гидроксильных и других свободных радикалов кислорода, приводящих к возникновению перекисей липидов в мембранах.
Под влиянием глюкокортикоидов активируется пульсация астроцитов, которые перекачивают спинномозговую жидкость в кровеносные сосуды, что в сочетании с антиэкссудативным действием определяет их эффективность при отеке мозга.
Все эти фармакодинамические свойства глюкокортикоидов оказывают положительное влияние при нейротоксикозе. Глюкокортикоиды назначают коротким курсом. Доза их определяется клиническими проявлениями заболевания и колеблется от 2 до 10—15 мг/кг. После исчезновения клинических проявлений токсикоза дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают.
При судорожном синдроме лечение начинают с назначения, лучше внутривенно, сибазона (седуксена, реланиума) в дозе 0,3—0,5 мг/кг. Можно начинать с назначения натрия оксибутирата (натриевой соли γ-оксимасляной кислоты — ГОМК.) в дозе
64
100—150 мг/кг. ГОМК—дериват естественных метаболитов организма, препарат относится к группе снотворных. Натрия оксибутират оказывает тормозящее действие на ЦНС, вызывает глубокий сон, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии, усиливает и пролонгирует действие других наркотических и анальгетических препаратов. В небольших дозах натрия оксибутират оказывает седативное и мышечно-релаксирующее действие, а в больших дозах — вызывает глубокий сон и наркоз. Седативный эффект достигается при введении 10—20 мг/кг, снотворный — 50 мг/кг, противосудорожный—до 100 мг/кг, противогипоксический — 150—170 мг/кг. Натрия оксибутират противопоказан при гипокалиемии и нарушениях сердечного ритма.
Натрия оксибутират выпускают в порошке и ампулах по 10 мл 20 % раствора (200 мг в 1 мл). При внутривенном введении препарат разводят в 50 мл 5—10 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят очень медленно или частыми каплями в течение 2—3 мин. Для ректального введения препарат растворяют в 20—30 мл 5 % раствора глюкозы, а для внутреннего — в 20—30 мл К) % раствора глюкозы. Повторно натрия оксибутират можно ввести через 6 ч.
При судорожном синдроме, особенно на фоне гипокальциемии, внутривенно вводят 10 % раствор кальция глюконата. Новорожденным кальцин глюконат вводят медленно (не быстрее 1 мл в 1 мин) в дозе 1—2 мл/кг. Детям более старшего возраста вводят 10 % раствор кальция глюконата в суточной дозе 0,5 ммоль/кг (1 мл раствора содержит 0,25 ммоль кальция глюконата, препарат равномерно разводят во всем объеме вливаемого раствора или разводят равным объемом глюкозы). Вводить кальция глюконат необходимо очень медленно, при этом нужно подсчитывать пульс. Замедление сердечных сокращений требует немедленного прекращения введения препарата.
При длительно продолжающихся судорогах применяют барбитураты короткого действия, к которым относится гексенал. Он оказывает снотворное, а в больших дозах — наркотическое действие, угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, поэтому введение больших доз и повторное введение препарата опасны. Выпускают гексенал в герметически закрытых флаконах по 1 г. Для ректального введения используют 10 % раствор из расчета 0,5 мл/кг массы тела. Внутримышечно вводят 5 % раствор (по 0,5 мл/кг), внутривенно — 0,5—1 % раствор медленно до получения эффекта, но при этом доза не должна превышать 15 мг/кг. Внутривенное введение гексенала должно осуществляться очень медленно под контролем частоты и глубины дыхания, частоты пульса и АД. Для предупреждения ваготонического действия гексенала предварительно необходимо вве-
3 4-597 ·δ