Материал: Sidelnikov

расположенный дистально. Своевременно нераспознанный и неустраненный вывих неизбежно приводит к тяжелым нарушениям функции сустава. Устранение свежего вывиха не составляет особого труда и заканчивается обычно выздоровлением, чего нельзя сказать о застарелом вывихе.

Если вывих неоднократно повторяется после травмы, то говорят о привычном вывихе. При переломо-вывихе вывих одного из суставных концов сочленения сочетается с внутрисуставным или околосуставным переломом.

При травматическом вывихе вслед за травмойпоявляются сильная боль, полная невозможность движений в суставе, деформация области сустава. Деформация носит стойкий характер, при движении отмечается пружинящее сопротивление напряженных мышц. Как правило, вывихи возникают вследствие непрямой травмы. На основании указанных признаков диагностика вывиха не представляет трудностей, но эти данные подтверждают рентгенологическими исследованиями, чтобы исключить переломо-вывих.

Первая помощь состоит в иммобилизации конечности, назначении обезболивающих средств. Лечение заключается в немедленном устранении вывиха, удержании на месте вправленных концов, а затем через 1,5—2 нед проведении восстановительного лечения. Обезболивание при устранении вывиха следует считать обязательным, это облегчает действие хирурга и манипуляцию делает менее травматичной.

Переломы костей. Среди всех повреждений у детей переломы костей составляют до 20 %. Переломы костей возникают в результате различных видов травм (бытовых, уличных) и бывают открытые и закрытые. Открытыми называются такие, при которых повреждается кожа, закрытыми — без повреждений кожи. По характеру переломы бывают поперечными, косыми, спиралевидными, оскольчатыми, со смещением отломков и без смещения. По локализации — эпифизарные, метафизарные, метаэпифизарные (эпифизеолизы), диафизарные, анофизарные.

Переломы у детей имеют ряд специфических особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими данными костной системы. Чем меньше ребенок, тем эластичнее все ткани, в том числе и костная. Надкостница отличается относительной прочностью, связочный аппарат очень растяжим, объем движений в суставах возможен в больших размерах. Все это определяет характер переломов, часто по типу «зеленой ветки», надломы и поднакостничные переломы. Одной из особенностей является строение эпифизарного хряща, который как зона роста представляет наиболее уязвимое место в кости, и на нем при переломе происходит смещение эпифиза, возникает эпифизеолиз. Встре-

496

чаются отрывы эпифизов и отрывные переломы апофизов — апофизеолизы.

При постановке диагноза нужно стремиться использовать клинические данные, а затем прибегнуть к рентгенографии. Из симптомов перелома отмечаются боль, деформация, иногда обнаруживается на уровне перелома патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение конечности. Обязательно обращают внимание на состояние периферической иннервации и кровотока.

Лечение детей с переломами основывается на принципах неотложной помощи. Первой помощи следует уделять большое внимание, так как грамотное оказание ее — залог правильного лечения в дальнейшем.

При любом переломе первая помощь должна быть направлена на уменьшение боли, предупреждение дальнейшего травмирования тканей и увеличения кровоизлияния на месте перелома. Главный момент первой помощи — создание покоя поврежденному участку тела, т. е. применение иммобилизации. Создание максимального покоя поврежденной конечности служит надежной мерой борьбы с болью и шоком. В покое быстрее оста-' навливается кровотечение.

Различают три основных вида иммобилизации: примитивную, транспортную и лечебную. При оказании первой помощи примитивную иммобилизацию осуществляют импровизированными шинами или подручными средствами (палка, доска, лыжи, зонтик, одежда и т. д.). Руку можно прибинтовать к туловищу или подвесить на косынке. Поврежденную ногу подвязать к здоровой полотенцем, поясом, косынкой, бинтом. Для уменьшения боли необходимо пострадавшему дать обезболивающее.

Примитивную иммобилизацию заменяют транспортной. Она должна обеспечить неподвижность фрагментов сломанных костей и покой поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Эти условия способствуют значительному уменьшению боли и предупреждают развитие или углубление травматического шока. Для транспортной иммобилизации используют стандартные шины (металлические проволочные шины Крамера, фанерные). Для иммобилизации конечностей у детей применяют проволочные шины двух размеров: для рук и для ног. В последнее время хорошо зарекомендовали себя транспортные шины из пластмасс, а также надувные пневматические.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Транспортная иммобилизация должна быть возможно более ранней.

2. Одежда и обувь обычно не препятствуют иммобилизации, они служат мягкой прокладкой под шину.

497

3.Перед транспортной иммобилизацией необходимо осуществить обезболивание (промедол, омнопон, новокаиновая блокада).

4.При открытом переломе нужно наложить асептическую повязку на рану, а затем жгут и иммобилизацию. В отдельной записке обозначают время наложения жгута (дата, часы и минуты). Выступающие в рану концы кости вправлять не следует, чтобы дополнительно не инфицировать рану.

5.Проволочные шины предварительно подгоняют по длине конечности так, чтобы шина фиксировала не меньше двух со-

седних суставов — один выше, другой ниже места перелома, а при переломе плеча и бедра шина должна фиксировать не меньше трех суставов. Центр шины должен совпадать с местом перелома. Смоделированную шину забинтовывают и накладывают так, чтобы не сдавливать сосуды и нервы. Под выступающие места помещают ватно-марлевые прокладки.

6. Конечность фиксируют в среднем физиологическом положении. Руку сгибают в локте и укладывают на грудную клетку так, чтобы ладонь была на уровне соска противоположной стороны. Ногу сгибают так, чтобы кулак было можно поместить под коленные суставы, между суставами — два кулака. В голеностопных суставах — под прямым углом. При переломах тазовых костей и позвоночника пострадавшего необходимо щадяще уложить на спину на твердые носилки, на которые положить доски или фанеру. Чтобы расслабить тело, ноги сгибают в коленях и под коленные ямки подкладывают сверток одежды или другой мягкий материал.

При открытом переломе костей черепа на дому накладывают асептическую повязку, голову пострадавшего укладывают на округлой формы валик, сделанный из одежды. При переломе костей пальцев и кисти последней придают физиологическое положение, для чего под ладонь подкладывают ватно-марлевый шар, затем кисть с предплечьем закрепляют к шине и подвешивают на косынке. При переломах ключицы в подмышечную ямку кладут валик из мягкого материала и прибинтовывают руку к туловищу или подвешивают на косынке. Иммобилизацию ключицы производят также 8-образной повязкой из косынки или широкого бинта.

Всех пострадавших после иммобилизации поврежденных органов необходимо направить в лечебное учреждение. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая. При транспортировке конечность необходимо утеплить.

Лечебная иммобилизация в отличие от транспортной имеет цель фиксации отломков в правильном положении длительное время, необходимое для сращения перелома. Для лечебной иммобилизации обычно применяют гипсовую повязку.

498

Лечение переломов у детей, как правило, проводится кон сервативными методами. При переломах со смещением отломков требуется их сопоставление, и после этого отломки фиксируют гипсовой повязкой или постоянным вытяжением до полного сращения. При вправлении обязательным является устранение смещения отломков по оси и ротационные мероприятия. При внутри- и околосуставных переломах адаптация отломков должна быть полной. Репозиция отломков производится преимущественно под наркозом, позволяющим получить расслабление мышц. Вправление производится ручными щадящими приемами, одномоментно.

Оперативные методы вправления и фиксации отломков у детей применяются лишь по определенным показаниям. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству служат переломы надколенника и локтевого отростка с расхождением отломков, отрывы медиального надмыщелка и головки плечевой кости со смещением, перелом шейки бедра у детей старшего возраста.

Травматическая ампутация — отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Может быть полная и неполная травматическая ампутация. При неполной отторгается часть конечности с культей, лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями.

Причинами травматической ампутации чаще всего являются травмы, нанесенные колесами двигавшегося транспорта.

Другими причинами могут быть затягивание конечности в движущиеся части механизмов, падение на конечности больших грузов, ранения при взрывах мин, нарушениях техники безопасности при использовании электропил.

Неотложная помощь при травматической ампутации:

1.Реанимационные мероприятия при остановке сердца и дыхания.

2.Борьба с шоком и остановка кровотечения.

3.Остановка кровотечения давящей повязкой. Жгут применяют только при профузном кровотечении, если его невозможно остановить наложением кровоостанавливающего зажима

вране.

4.После наложения повязки иммобилизация культи проволочной шиной Крамера.

5.Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

6.Возможно раннее проведение инфузионной терапии (см. «Геморрагический шок»).

7.Обеспечение реплантации конечностей или пальцев: ампутированный сегмент охладить до 4 °С, для чего последний помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой и льдом (лед и вода снаружи). Ампути-

499

рованная часть не должна соприкасаться со льдом, что позволяет увеличить время ишемии с 10—15 до 20 ч и повысить вероятность эффекта этой операции.

24. ОТРАВЛЕНИЯ

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормальных физиологических функций организма. Общий токсический эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда, пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма.

У детей яды чаще всего проникают в организм через рот, реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядовитых веществ через дыхательные пути всасывание яда происходит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравления у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несовершенством детоксикационной функцией печени.

Диагностика отравлений проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторного изучения рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, исследования крови, мочи и остатков яда.

Необходимо выяснить социальное положение, место проживания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, интервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства находятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться уточнить количество принятого яда.

Нередко диагноз можно установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промывных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, окраске губ, изменению слизистой оболочки полости рта. Помогает обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним оставшаяся часть яда.

При объективном исследовании необходимо определить, какой симптом является основным.

Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными пре-

500