Оксибат натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще применяют для вводного наркоза.
Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водно-изотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид,гидроокись натрии, соевое мною и веще). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического они при внутривенном введении в дозе 2,5-3 мг/kl 11 родолжительиость i .аркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа "Амбу", В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для ваевного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).
ПО ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
1. Фармакодинамический наркоз
2. Электронаркоз и гипнонаркоз
ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРА-ТОВ
Мононаркоз - использование одного наркотического средства. Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более нар-котических препаратов.
Комбинированный многокомпонентный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с ве-ществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, гавг-лиоблокаторы). Некоторые считают, что многокомпо-нентный наркоз - это когда применяют два и более нар-котических препарата, а комбинированный это много-компонентный наркоз плюс миорелаксанты.
ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕ-РАЦИИ
Вводный наркоз - кратковременный, быстро насту-пающий без фазы возбуждения наркоз.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз - который применяется на протяжении всей операции.
Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата
**
***
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Кислоты образуют коагуляционный, а крепкие щелочи - колликвационный некроз. Следует помнить, что при химических ожогах редко появляются пузыри, характерные для термических ожогов II-III степени.
Неотложная помощь. Необходимо немедленно удалить одежду, пропитанную кислотой или щелочью, и обильно промыть пораженный участок проточной водой (не менее 10-15 мин.), но не под напором! При ожо-гах фтористоводородной (плавиковой) кислотой промывание раны следует проводить не менее 2-3 часов. Эф-фективность первой помощи оценивают по исчезновению характерного запаха химического вещества. После обмывания пораженные места можно промыть раствором натрия бикарбоната при ожогах кислотами, или ли-монной (1% уксусной) кислотой при ожогах щелочами. Затем накладывают сухую асептическую повязку и вво-дят обезболивающее средство.
Закрытый способ:
1ст – накладывают мазевую повязку. Заживление – 4-5дн.
2ст- накладывают мазевую повязку обладающая бактерицидным действием – левосульфаметакаин. Если развивается гнойное воспаление, то накладывают влажно – высыхающие повязки с растворами антисептиков.
3аст – необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа – рана быстрее эпителизируется.
3б и 4ст – направлено на ускорение отторжения некротической тканей. Используют мафенид, нитрофурал, борная кислот.
Открытый способ:
Задача - быстрое образование сухого струпа, для этого используют высушивающее действие воздуха, УФО. Обрабатывают антисептиками с коагулирующеими свойствами – 5% р-р перманганата калия, зеленка. Или лечение а боксированных палатах с установленными источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителями.
****
МАСТИТ - гнойное воспаление молоч-ной железы. Если воспаляется железистая часть молочной железы, то это мастит. В подкожной клетчатке молочной железы мо-гут быть обычные абсцессы, флегмоны, но это не мастит, - это абсцесс молочной желе-зы. Чем отличается, скажем, течение мастита от течения обычного абсцесса подкожной клетчатки той же самой молочной (грудной) железы - большей злокачественностью тече-ния. Анатомическое строение имеет нечто общее со строением клетчатки ладонной по-верхности пальцев, железистые ацинусы мо-лочной железы ограничены друг от друга плотной фиброзной капсулой. Таким обра-зом, если инфекция попадает в железистый аппарат молочной железы, то возникает не-что похожее на то, что возникает при пана-рициях. Возникает отек, экссудация, а экссу-дату деваться некуда, потому, что железистая долька окружена плотной фиброзной капсу-лой, резко повышается внутри дольки гидро-статическое давление, которое нарушает микроциркуляцию и ведет к омертвению, а мертвая ткань легко расплавляется гнойным процессом.
Гнойный мастит - это чаще всего болезнь кормящих матерей, когда не соблюдается ги-гиена вскармливания младенца, когда обра-зуются трещины около соска, и эти трещинки не санируются ни борной кислотой, ни брил-лиантовой зеленью. Застой молока в железе, когда младенец не высасывает всего молока или же, когда наблюдается повышенное об-разование молока (повышенная лактация) предрасполагают к развитию мастита. Мас-тит, называют часто лактационный мастит, потому, что наблюдается при лактирующей молочное железе. Лактационный мастит про-текает в 3-х формах, которые по сути дела яв-ляются не формами, а стадиями заболевания.
Первая - серозная стадия, мы говорим то-гда о серозном мастите.
Когда наблюдается нагноение, тогда мы говорим о гнойном мастите. При продол-жающемся, прогрессирующем течении воз-никает омертвение большей части железисто-го аппарата молочной железы, тогда мы го-ворим о гангренозной форме, или ган-гренозной стадии лактационного мастита. Как протекает первая стадия лактационного мастита, (серозный мастит). У женщины воз-никает боль в молочной железе, нагрубание молочной железы, которое не исчезает после кормления, железа остается плотноватой, по-вышается температура до субфебрильных цифр, несколько ухудшается общее состоя-ние. При пальпации молочная железа диф-фузно плотная и болезненная. Если процесс идет дальше, возникает нагноение несколь-ких далек железистого аппарата, температу-ра повышается до 39-40?С.
В первые двое, максимум трое суток, по-ка мастит находится на стадии серозного воспаления, необходимо предпринять кон-сервативное лечение. Прежде всего, необхо-димо освободить железу от остаточного мо-лока, необходимо осуществлять сцеживание этого молока, чтобы молочная железа была пуста. Кроме того, нужно применять меры, подавляющие лактацию молока - окситоцин, тугое бинтование молочной железы восьми-образной повязкой. Причина мастита чаще всего это стафилоккоковая флора, хотя при гангренозной форме мы можем иметь грам-мотрицательную флору, даже могут быть об-наружены неклостридиальные анаэробы. В первой, серозной или инфильтративной ста-дии, нужно применять антибиотики пенициллиннового или цефалоспоринового ряда, хороший эффект даёт лечение токами УВЧ, прекрасный эффект дают ретромам-марная новокаиновая блокада, когда между большой грудной мышцей и железистым ап-паратом молочной железы вводится 100 - 200 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками. Если происходит нагноение, приходится прибегать к хирургическому лечению.
Разрезы всегда нужно производить ради-ально по направлению к соску. Поскольку при гнойном мастите выгнаивается вся омертвевшая долька, и это продолжается очень долго, появилась мысль о более ради-кальном активном хирургическом лечении гнойного мастита.
После рассечения кожи полностью вы-лущивается и удаляется вся уплотнённая долька молочной железы, иногда даже она не вскрывается. Рану можно зашить редкими швами на проточном сквозном дренаже. Мы получаем быстрое исцеление и быстрое за-живление ран первичным натяжением. Ог-ромное значение имеет профилактика масти-та. В роддоме надо молодую мамашу научить правильно кормить, чтобы ее ребёнок был сыт и здоров и чтобы не получилось вос-паление молочной железы, научить обра-батывать борной кислотой образующиеся трещины, научить её после кормления сце-живать остаток молока, если ребёнок пол-ностью это молоко не высасывает. При избы-точной лактации надо научить эту женщину восьмиобразному бинтованию молочной же-лезы, за счёт чего уменьшается количества образующего молока.
Понятие об антисептике. Роль Л. Пастера, Д. Листера, Н.И. Пирогова в истории ее развития.
Организация службы переливания крови и донорства в России. Консервированная и свежецитратная кровь. Сроки хранения.
Клиника переломов. Местные симптомы. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи.
Воздействие на первичные и вторичные очаги при лечении сепсиса.
*
Капрон, лавсан, шелк, лён стерелизуют по методу Кохера. Это вынужденный метод, предусматривает предварительную тщательную механическую обработку материала горячей водой с мылом.в мыльной воде 10 мин, дважды сменяя воду. отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полтенцем и наматывают на стеклянные катушки которые помещают в банки с притертой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, потом перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. после извлечения из спирта шелк кипятят 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. через 2 сут проводят бак контроль. при отрицательном результате - все готово. Синтетику кипятят 30мин.
Способы стерилизации шовного материала
В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях.
Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева(10+10сут спирт. Люголя) и Клаудиуса(диэтиловый эфир на 24ч, затем Люголь 10+10сут, затем 96% спирт 4-6сут.) в спиртовом(йоды 10+10г, 96% этанола до 1000мл) и водном растворах Люголя(10г-чистый йод,20г-йодид калия,1000мл - дис вода)) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.
В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизу-ют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилиза-ции шовный материал можно хранить только в 96° этиловом спирте.
**
ВИДЫ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
а) Свежецитратная донорская кровь
Заготавливается на растворах среднего кислого цитрата натрия, используют ее в ближайшие 1-2 часа после забора у донора. По эффективности переливание такой крови аналогично прямому переливанию крови, но метод более прост и безопаснее для донора. 10 мл лимоннокислого натрия добавляются в 100мл донорской крови. Благодаря чему донорская кровь теряет способность к свертываемости, почему? Что делает лимоннокислый натрий с кровью, что она теряет способность к свертыванию? Цитрат натрия отбирает из плазмы ионы кальция и вместо ионов кальция отдает в плазму ионы натрия. Без кальция свертывание произойти не может, так как не происходит трансформация протромбина в тромбин, для которого необходимо присутствие ионов кальция, поэтому такая кровь теряет способность к свертыванию.
б) Консервированная донорская кровь
Заготавливается на одном из консервирующих растворов. В состав консервирующего раствора входит стабилизатор крови, консервант (обычно раствор глюкозы), антисептические средства. Срок годности такой крови для переливания 21-35 дней в зависимости от вида консерванта.
При использовании растворов глюгицир или цитроглюкофосфат - 21 день, циглюфад - 35 дней.
Не все функции крови сохраняются весь период хранения. С гемостатической целью следует переливать кровь не больше 2-3 суток хранения, иммунные свойства сохраняются до 5-7 суток.
Аутологичная кровь-Применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная собственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свертывания к крови добавляют гепарин или один из стабилизаторов.
***
Диагноз перелома устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клини-ческих симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.
В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу).
При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:
o Характерная деформация.
o Патологическая подвижность.
o Костная крепитация.
В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется сле-дующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают уме-ренным, не причиняющим боль, качательным движениям.
Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.
б) Относительные симптомы перелома
Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-нии. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или бо-лезненности при нагрузке по оси.
В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать доволь-но больших размеров (до 500-750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, воз-можно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на ко-нечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом "прилипшей пятки" при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически ус-тановить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков.
Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома.
****
Лечение сепсиса должно проводиться в условиях блока интенсивной терапии при отделении гнойной хирургии и включать в себя выполнение нижеследующих 8 параметров.
1. Ультрарадикальная хирургическая обработка гнойных очагов с обязательным закрытием раны первично отсроченным, раним вторичным швом, или методом кожной пластики. Простое вскрытие и дренирование гнойника при наличии госпитальной инфекции почти никогда не способствует прерыванию септического процесса. В случаях невозможности раннего закрытия раневых дефектов, во имя спасения жизни при сепсисе расширяются показания для "калечащих" операций, например, для ампутации конечности. При перитонеальном сепсисе хирургическое лечение должно быть направлено на программированные релапаротомии и коррекцию эн-теральной недостаточности. Такая хирургическая тактика распространяется как на основные, так и на метастатические очаги гнойной инфекции.