Курареподобные препараты. Механизм действия, показания и методика применения. Осложнения. Лечение осложнений.
Травма (определение понятия). Классификация травм. Опасности и осложнения травм. Решение ситуационной задачи.
Панариций. Пути распространения гнойного процесса в зависимости от анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти.
Классификация антибиотиков. Выбор антибиотикотерапии в зависимости от возбудителя острой хирургической инфекции.
*
Курареподобные препараты и их свойства
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Миорелаксанты (курареподобные вещества) - пре-параты, изолированно выключающие напряжение мус-кулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Кураре - сильный смертоносный яд, применявшийся южноамериканскими индейцами для изготовления отравленных стрел. Кураре оказывает паралитическое действие на скелетную и дыхательную мускулатуру, вы-зывает смерть от асфиксии.
В 1935 г. Кинг выделил из кураре чистый алкалоид тубокурарин-хлорид
Цели:
o для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика ,
o для проведения ИВЛ,
o для снятия судорог, мышечного гипертонуса.
По механизму действия выделяют антидеполяри-зующие и деполяризующие релаксанты.
По длительности: релаксанты короткого и длитель-ного действия.
Передача импульсов с нерва на мышцу, осуществля-ется химическим путем: нервное окончание выделяет ацетилхолин, который действует на рецептивную суб-станцию мионеврального соединения, вызывает сокра-щение мышцы. Длительность действия ацетилхолина составляет 0,001 с, что объясняется разрушающим дей-ствием фермента холинэстеразы, разлагающего аце-тилхолин на холин и уксусную кислоту. В связи с быст-рым разрушением ацетилхолина возможно повторное возбуждение и сокращение мышц.
Мионевральные соединения в покое находятся в состоянии поляризации, т.е.концентрируют ионы калия на внутренней части концевой нервно-мышечной пла-стинки и ионы натрия - на наружной. Под влиянием ацетилхолина наступает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия, и мышца сокраща-ется. После разрушения ацетилхолина наступает репо-ляризация и потенциал возвращается к исходному уровню.
АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Механизм действия - блокада ацетилхолиновых ре-цепторов постсинаптической мембраны, что не позволя-ет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мем-браны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин, который угнетает холи-нэстеразу. Угнетение холинэстеразы создает условия для накопления ацетилхолина в таком количестве, кото-рое способно преодолеть блокаду (30-40 мин). Практи-чески все препараты обладают длительным (до 30-40 минут) действием.
o тубокурарин,
o диплацин,
o павулон,
o диаксоний.
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Механизм действия - длительная деполяризация постсинаптической мембраны, аналогичное ацетилхо-лину, но более длительное, препятствующее реполяри-зации и передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.
o дитилин,
o листенон,
o миорелаксин.
Действие препаратов этой группы прекращается раз-рушением их псевдохолинэстеразой.
**
ТРАВМОЙ (trauma - повреждение, греч.) называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.
ТРАВМАТОЛОГИЯ - наука о травмах.
ТРАВМАТИЗМ - совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 23 место в общей структуре летальности (на первом месте - смертность от заболеваний сердечнососудистой системы).
У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин.
Принято различать следующие виды травм:
1.Травмы непроизводственного характера (транспортные, бытовые, уличные). Сюда не включают травмы умышленные.
2.Травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные).
3. Травмы военные.
-механ, хим,терм,лечевые,огнестрельные, комбинированные.
Все травмы делятся на открытые и закрытые. Открытым повреждением является повреждение, при котором разрушен кожный или слизистый покров.
Закрытые повреждения тоже могут быть весьма опасными. При закрытом повреждении может разорваться паренхиматозный орган, в брюшной полости возникает смертельное кровотечение. При закрытом повреждении черепа может возникнуть разрушение головного мозга; при закрытом переломе ребра - разрыв легкого. Инфекция при закрытом повреждении, как правило, не возникает.
Открытые повреждения в свою очередь ещё классифицируются на проникающие и непроникающие.
Это приводит к особенному патологическому состоянию, которое называется сотрясением мозга
Играет роль и функциональное состояние органа в момент повреждения. Если удар нанесен на переполненный мочевой пузырь
***
Панариций возникает в результате раз-личных микротравм: оторванная заусеница, укол иглой, укол деревянной занозой, метал-лической стружкой. Особенно часто возника-ет панариций у рабочих людей, у которых на руках мозоли. Течение панариция имеет свои особенности, существенно отличающиеся от гнойных поражений других мягких тканей, от течения фурункула, карбункула, от тече-ния флегмоны и абсцесса.
Особенности анатомического строения кисти
Сложное анатомическое строение кисти, тонкие и многообразные функции обусловили и специфику её кожи, значительно отличающуюся по строению от остального кожного покрова человека. Кожа тиной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желёз. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки и предстааяена в вше отдельных жировых долек.
Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяющие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти яатя-ются проводниками инфекции с поверхности в глубину, предотвращая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом (при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.
В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, от его радиального и ульнарного краёв отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область thenar, hypothenar и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тыльной стороной кисти. По этим шелям воспалительные процессы с ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчатом -ное пространство кисти. Отсюда гнойный экссудат может через картельный канал распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогов", В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыльную поверхность II-V пальцев и во вто-рой-четвёртый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связующим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем, через него на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное про-странство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга, а в поверхностном - поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное н внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы hypothenar, а также глубокие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциаль-ное ложе, содержимым которого является thenar, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к III пястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.
Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхностей кисти. В области ладонной поверхности располагаются общее влагалище сгибателей, влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см прокси-мальнее шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается у места прикрепления сухожилия данного сгибателя к основанию ногтевой фаланги I пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II- V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Про-ксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги V пальца.
Ладонные синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев изолированы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг.
Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определённое значение в патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками,может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагали-ща может предотвратить гибель питающих сухожилие сосудов и тем самым спасти его и сохранить полноценные функции кисти или пальцев.
****
АНТИБИОТИКИ - вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляю-щие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.
Пенициллины ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма.Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (например, окса-циллин), активные в отношении грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.
Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото -, нефро-. гепатотоксичны, угнетают гемопоэз).
Тетрациклины (подавляют функцию рибосом, широкий спектр): тетрациклин, метациклин, доксицик-лин.
Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны возможно нарушение функции ЖКТ):
Аминогликозиды (ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусин-тетические: амикацин, нетромицин.
Левомицетины (нарушают синтез белка в МО. широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.
Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию. гепатоток-сичны): рифампицин.
Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин. Полимиксин В.
Линкозамины: линкомицин.клиндамицин.
Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):
1-е цепорин, цефалексин. цефазолин, цефамезин. кефзол,
2-е цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан,
3-е цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, пефтибутен, пефпирамид. цефтазидим,
4-е цефпиром (кейтен).
Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО. широкий спектр):
3-е офлоксацин. ципрофлоксацин.
4-е левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин. Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):
имипенем, меропенем. комбинированный: тиенам (имипенем+целастатин натрия)
Гликопептиды, ванкомицин.
выделяют антибиотики первой очереди (пеницилли-ны. макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбо-пенемы).
Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия.
Основные осложнения антибиотикотерапии следующие:
o аллергические реакции,
o токсическое действие на внутренние органы,
o дисбактериоз,
o формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.
Классификация наркоза в зависимости от путей введения наркотических веществ. Характеристика препаратов, применяемых для внутривенного наркоза.
Переливание трупной крови. История вопроса. Отбор трупов для взятия крови.
Химические ожоги. Первая помощь. Лечение. Решение ситуационной задачи.
Послеродовый мастит. Этиология, патогенез, профилактика, клиника, лечение. Диагностика по слайдам.
*
ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
Ингаляционный наркоз -через дыхательные пути. масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный инга-ляционный наркоз.
Неингаляционный наркоз - внутривенно или внут-римышечно.
Внутривенный наркоз характеризуется наступле-нием после пробуждения больного вторичного сна, который длится 6 - 12 часов в зависимости от дозы препарата.
1. Препараты барбитуровой кислоты (гексенал) - сла-бый аналгезирующий эффект. Противопоказаны больным с бронхиальной астмой.
2. Производные феноксиуксусной кислоты (сомбре-вин). Время действия 5 - 7 минут. Преимущества: быстрое и полное восстановление сознания. Проти-вопоказан при гемолитической анемии, заболева-ниях почек, аллергии.
3. Производные циклогексамина (калипсол, кетонал) - сильный аналгетик, малотоксичен. Возможно пси-хомоторное возбуждение. Повышение АД и давле-ния спинномозговой жидкости. Противопоказан при гипертонии.
Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобар-битал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса.
Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция косР* ных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.
Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.