Кровотечение, определение понятия. Классификация кровотечений. Характеристика различных видов кровотечения.
Газообразные наркотики. Циклопропановый наркоз. Клиника. Осложнения. Решение ситуационной задачи.
Первая помощь при термических ожогах. Лечение в стадии ожогового шока.
Причины острого и хронического нарушения артериального кровообращения конечностей. Клиника острой ишемии конечности. Принципы лечения.
*
Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.
Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пос-традавшего, и от незамедлительных мероприятий по остановке крово-течения зависит его судьба.
Классификация кровотечений
В зависимости от причины возникновения:
а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagiaperrhexin);
б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);
в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin);
г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей
противосвёртывающей системы крови.
С учётом вида кровоточащего сосуда:
а) артериальные;
б) артериовенозные;
в) венозные;
г) капиллярные;
д) паренхиматозные.
По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:
а) наружные;
б) внутренние;
o) скрытые.
IV. По времени возникновения: первичные; вторичные.
Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.).
Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пуль-сации.
Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждени-ем капилляров, мелких артерий и вен.
Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно.
1. Haemorrhagia per rhexin -- кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто.
2. Haemorrhagio perdiabrosm - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бы-вают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.
Htiemorrhaffia per diapedesm - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стен-ки на микроскопическом уровне. Наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, бо-лезнь Шенляйн - Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наруж-ном кровотечении. Наружным называется и кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых орга-нов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поста-вить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной ки-слотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота типа "кофейной гущи". Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena - кашицеобразного кала черного цвета.
Профилактика- анаэробной гангрены заключается, прежде всего, в радикализме первичной хирургической обработки раны и отказе от первичного шва в сомнительных случаях. Большое значение имеет раннее восстановление регионального кровообращения и надежная транспортная иммобилизация. Для профилактики применяют противогангренозную поливалентную сыворотку. Она содержит 10000 АЕ против CL perfnngens, CL oedematiens и CL septicus. Сыворотку вводят разведенной в 2-3 объемах физиологического раствора подкожно по методу Безредка.
"Лечение, проводят в неотложном порядке. Оно должно быть комбинированным, однако ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Ему предшествует 30-40-минутная предоперационная подготовка, направленная на восстановление ОЦК, коррекцию СС деятельности и гиперемии. Хирургическое всешательство заключается в нанесении ЛАМПАСНЫХ разрезов через рану и всю отечную часть конечности.
Эти разре-зы должны в обязательном порядке рассекать фасцию и проникать в фациальные мышечные футляры. Все мышцы, пораженные кло-стридиальной гангреной выделяются из фациальных ^зедаред и иссекаются целиком (рис. 26). В случае поражения большей части мышечных групп, вопрос решается в пользу ампутации. Операционные раны многократно промывают растворами шрекиси водорода, перманганата калия или гипохлорита натрия. На рану не на-
кладывают ни одного шва. Раны рыхло заполняют салфетками обильно смоченным я растворами антисептиков-окислителей пред* почтительно птохл ор1iто м натри я. Первые перевязки проашщ щ внутривенным наркозом 2~3 раза в сутки. Весьма целесообразно послеоперационное л е ч енi\е в абактериальной среде и щтщщГ1г . | гипербарической оксигенации. Обязательна антибиотикотбртпия Используют большие дозы полусинтетических пеницилдинрв илице-фалоспоринов. Проводят интенсивную инфузионную терапию. нщг правленную на коррекцию ОЦК и детоксикацию. Назначают ввезе* ? ние десятикратной профилактически дозы поливалентной, лрогиво-гангренозной сыворотки, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одну половину дозы вводят пепельно внутривенно, а вторую - внутримышечно. Необходимо иметь пол рукой растворы адреналина и кортикостероидов для купирована* могущего развиться анафилактического шока. Большой надежды м противогангренозную сыворотку возлагать не следует, но применение ее обязательно. Лечение больных анаэробной гангреной проводят в изолированной палате гнойного отделения, оборудованной вд перевязочную. Соблюдают необходимый противоэпидемический ре-жим. Использованный перевязочный материал выносят в закрытых емкостях и сжигают. Инструменты перед обработкой и стерилизацией замачивают в растворе лизола. Летальность при анаэробной гангрене достигает 50 %.
К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из яселчевы водящей сис-темы ~ haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением со-суда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток по-сле повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями.
Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери:
o Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
" Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).
" Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).
o Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
**
Газообразные ингаляционные анестетики
Закись азота - наименее токсичный и потому наибо-лее распространенный общий анестетик. Быстрое введе-ние в анестезию и быстрое пробуждение.
Не дает достаточной глубины наркоза, что не позво-ляет использовать ее в виде мононаркоза не обеспечи-вает миорелаксации.
Циклопропан (триметилен)дает мощный наркотиче-ский эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Не раз-дражает слизистые дыхательных путей, оказывает мио-релаксирующий эффект. Угнетения дыхания, бронхос-пазма и гипотензии,взрывоопасен
***
Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом
1. На месте получения травмы:
?прекращение действия термического агента:
?охлаждение обожженных поверхностей, купирование болевого синдрома,
?обработка раневой поверхности;
?обильное питье (теплый чаи, кофе, щелочная вода и др.)
2. Перед транспортировкой:
?купирование болевого синдрома;
?нейролептики;
?антигистаминные препараты;
?обработка раневой поверхности
3. В процессе транспортировки (более 1 ч):
?ингаляция кислорода;
?анестезия наркотическими анальгетиками;
?прием щелочно-солевых растворов;
в/в введение плазмозамещающих и (или) электролитных растворов;
?кардиотоники.
4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара.
5. Специализированная медицинская помощь.
Охлаждение должно проводиться не менее 10- 15 мин., не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль и степень развития отека. При отсутст-вии возможности применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГО-РЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Не рекомендуется на этапе оказа-ния первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, пре-пятствующие образованию сухого струпа, обладают термостатическими" свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.
****
Наркотические вещества для ингаляционного наркоза. Характеристика их положительных и отрицательных свойств.
Течение раневого процесса при заживлении ран первичным натяжением.
Классификация панариция. Клиника и лечение подкожного панариция. Решение ситуационной задачи.
Поражение электротоком. Первая помощь. Особенности общего и местного лечения.
*
Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотана.. изофдурана и др.) или газообразных наркотических веществ (динитроген оксида).
Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 °С Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрщоопасеп. Обладает мощным наркотическим эффектом; введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. / 1ереход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность сердечной мышцы к эпинефрину и норэпи-нефрину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза галотаном.
Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан не используют в современной анестезиологии.
Изофлуран-бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету. Также относится к фюрсодержашим анестетикам. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 1-2,5% препарата в смеси кислород-дин итроген оксид. Потенцирует действие всех миорелаксантов. При спонтанной вентиляции вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к небольшому снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. И юфлуран меньше, чем другие фторсодержащие
анестетики, сенсибилизирует миокард к катехоламинам. В небольших концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, в связи с чем его широко применяют в акушерстве. При использовании препарата даже при длительной анестезии не зарегистрировано случаев токсического воздействия на печень и почки.
Севофлуран в России зарегистрирован недавно, однако в США, Японии и странах Евросоюза применяется около 10 лет. Наркоз более управляемый, возможен вводный масочный наркоз, что удобно в педиатрии и амбулаторной практике. Токсические реакции при использовании препарата не описаны.
Динитроген оксид - "веселящий газ", бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.
**
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕ-НИЕМ
Является наиболее экономичным и функцио-нально выгодным, оно происходит в более корот-кие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.
Первичным натяжением заживают операцион-ные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом. Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незна-чительно.
После стихания явлений воспаления и очище-ния раны от нежизнеспособных клеток в фазе реге-нерации между стенками раневого канала форми-руются соединительно-тканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорас-тающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проникновения микробов.
Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также мо-гут заживать первичным натяжением без нало-жения швов. Это происходит из-за сближения кра-ев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся "пер-вичная фибриновая спайка". Первичным натяже-нием заживают только неинфицированные ра-ны: или с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.
Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятель-ности микробных агентов. Гематома, обилие нек-ротических тканей, наличие инородного тела. Ге-матома, кроме питательной среды для микроорга-низмов, является также фактором, обеспечи-вающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны.
Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:
" отсутствие в ране инфекции,
" плотное соприкосновение краев раны,
" отсутствие гематом и инородных тел в ране,
" отсутствие в ране некротических тканей,
" удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).
.
Сначала возникает процесс воспаления, затем процесс воспаления сменяется процессом регенерации, процессом образования грануляций, а затем идет период формирования рубца. В клинической практике 1) первый период, период воспаления, получил название периода гидратации, потому что в периоде воспаления рана повышенно гидратирована, там очень много воды, она отечна. 2) Во второй период, когда образуются грануляции, начинается заживление, исчезает отек, уменьшается количество воды в стенках раны. Такой период называют в клинической практике периодом дегидратации. 3) И, наконец, третий период называется периодом образования рубца.
***
Панариции
1. Поверхностная форма: а) кожный; б) подкожный; в) околоногге-вой; г) подногтевой.
2. Глубокая форма: а) сухожильны^ б) костный; в) суставной; г) пан-дактилит.
Подкожный панариций
Подкожный панариций относится к наиболее распространённым вилам гнойного воспаления кисти . В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачу. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дёргающей, пульсирующей. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного покоя и сна.
При исследовании пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной около воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.
Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распростра-
тшш отёки на периферию. Натяжение УТИХ перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. 11 од кожный панариций характеризуется тенденцией к распространению гноя и глубину
****