Материал: Normalnaya_fiziologia_V_P_Degtyarev

•дискомфортный микроклимат;

•нерациональное освещение.

Врачу-стоматологу в его профессиональной деятельности приходится принимать множество конкретных решений по диагнозу и способу лечения заболевания, нередко в условиях острого дефицита времени. Этот факт, а также сознание того, что от его действий зависит здоровье пациента, вызывает у врача психоэмоциональное напряжение. Вследствие этого труд врача-стоматолога относится к разновидности умственного труда с повышенной нагрузкой на психоинтеллектуальную и нервно-эмоциональную сферы.

В течение рабочего дня работоспособность врача-стомато- лога снижается, что выражается в увеличении времени, затрачиваемом на проведение лечебных манипуляций, уменьшении устойчивости внимания, росте латентных периодов различных реакций. Отмечен рост психоэмоционального напряжения, появление отрицательных эмоций, увеличение АД, ЧСС.

К концу рабочей недели снижается оценка собственного самочувствия и настроения у всех специалистов независимо от профиля. Более утомительным некоторые авторы считают труд хирургов и терапевтов.

Рабочая поза стоматолога зависит от конструкции оборудования и характера манипуляции. Наиболее рациональной является аппаратура горизонтального типа, что дает возможность стоматологу работать сидя, иметь рабочие зоны нормального уровня, исключающие лишние движения. В среднем 64 % рабочего времени стоматологи находятся в позе сидя, вариант которой — сидя с небольшим наклоном и изгибом позвоночника в сторону больного — занимает наибольшее время — 75 %, а сидя с сильным наклоном и изгибом позвоночника — 22,2 % рабочего времени. В позе стоя врач находится около 34 % рабочего времени, из которых стоя с легким наклоном вперед и изгибом позвоночника в сторону больного 69 %, а стоя с сильным наклоном и изгибом позвоночника — 20 % рабочего времени. При работе в такой позе в 3—4 раза возрастает напряжение мышц спины, рук, наступает их быстрое утомление, возникают затруднения грудного и диафрагмального дыхания, кровоснабжения органов брюшной полости. Было выявлено множество неправильных типичных поз, в которых постоянно работают стоматологи. Так, например, у ортопедов рабочие позы, занимающие до 60 % рабочего времени, напряжены, неудобны, поддерживаются при отсутствии опоры для ног и тела, при резко приподнятом одном плече, приводят к изгибу позвоночника по типу кифоза или сколиоза. От позы врача прямо зависит удобство положения его тела, а следовательно, время наступ-

709

ления утомления и в конечном счете — качество и эффективность лечения.

Шум и вибрация являются вредными профессиональными факторами стоматологов. Уровень шума в стоматологических кабинетах составляет около 85 дБ, что на 15—20 дБ превышает допустимые показатели. Длительное и напряженное удержание вибрирующего наконечника бормашины и инструментов характеризует статический компонент мышечной нагрузки стоматолога, что может вызвать нарушения кровообращения, трофики ограниченной группы мышц. Динамические элементы в работе стоматолога составляют всего 3 % рабочего времени. Шумовибрационный фактор ускоряет развитие утомления врача-стоматолога. Так, время удержания статического усилия к концу рабочей смены достоверно снижается у терапевтов на 8 с, у хирургов — на 10 с, а у ортопедов — на 2 с. Статическая выносливость у терапевтов-стоматологов снижается на 73 %, а у ортопедов — на 85 %. Уменьшаются показатели абсолютной силы мышц и при динамическом усилии.

Микроклимат стоматологических кабинетов прямо влияет на работоспособность персонала. Комфортной 90 % опрошенных назвали температуру воздуха 18—23 °С при его относительной влажности 40—60 % и скорости движения воздуха 0,1—0,2 м/с. В течение рабочего дня у стоматологов было обнаружено методом термоэстезиометрии снижение порогов тепловой чувствительности и повышение порогов к холоду, а также уменьшение температуры кожи кисти.

Работа стоматолога сопровождается высоким напряжением зрительной сенсорной системы. Малое операционное поле порядка 1 см, объекты различения диаметром 0,1—0,3 мм требуют высокой освещенности. Ухудшение освещенности приводит к снижению общей работоспособности специалиста, а неадекватный цветовой спектр мешает правильному подбору цвета зубов или пломбировочного материала.

В воздухе стоматологических кабинетов выявлено наличие бензола, толуола, ксилола, этилацетата, ацетона, дихлорэтана, что оказывает аллергогенное воздействие. Таким же действием обладает весь комплекс медикаментов и материалов, используемых в стоматологической практике: пластмассы акриловые, силиконовые, полихлорвиниловые, виниловые, а среди вспомогательных веществ гипс, воск, пасты, цементы, металлы, щелочи, кислоты. Отсутствие аллергических реакций на компоненты стоматологических материалов отмечают не более 30 % врачей. Более 60 % опрошенных отмечают сухость кожных покровов, развитие дерматитов, поэтому лицам, склонным к аллергии, работать в учреждениях стоматологического профиля не рекомендуется.

7 1 0

Установлен высокий уровень общей бактериальной обсемененности воздуха стоматологических кабинетов. В 18 % случаев из пробы воздуха высевается патогенный золотистый стафилококк. Из смывов рук врачей-ортопедов в 54 % высеваются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Существует опасность заражения стоматолога ВИЧ, гепатитом, что требует применения высококачественной стерилизации инструмента и профилактических средств — резиновых перчаток, маски, защитных очков и прозрачных экранов.

Действие неблагоприятных производственных факторов приводит к росту заболеваемости врачей-стоматологов. Так, по заболеваниям нервной системы и органов чувств ортопеды имеют более высокие показатели, чем терапевты, и превышают показатели хирургов-стоматологов в 2 раза. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности доминируют заболевания органов дыхания (55 %), на втором месте болезни органов кровообращения (14 %), на третьем — болезни органов пищеварения (6 %), затем идут болезни кост- но-мышечной (5 %) и мочеполовой (5 %) систем. Профессиональная заболеваемость в наибольшей степени обусловлена действием химических факторов, в меньшей степени — функциональным перенапряжением органов в процессе лечения больных, на третьем месте — действием вибрации.

Наличие патологии зрения, нарушения функций опорнодвигательного аппарата, предрасположенность к аллергическим реакциям должны считаться противопоказаниями для абитуриентов стоматологических учебных заведений.

Изучение представленных особенностей труда вра- чей-стоматологов осуществлялось с аналитических позиций. Вместе с тем трудовой процесс врача-стоматолога представляет собой с позиций системного подхода хорошую модель

иерархического квантования поведения. Так, у стоматологовортопедов профессиональная деятельность характеризуется наличием следующих «системоквантов»: беседа и осмотр больного с постановкой диагноза, обработка зубов под коронку или протез, снятие слепков, припасовка протеза, фиксация протеза. Каждый «системоквант» организуется на основе определенной мотивации и заканчивается достижением четкого результата. Аналогично может быть представлен производственный процесс и в других стоматологических специальностях. Оценка изменений психологических и физиологических показателей в соответствии с реализуемыми «системоквантами» по отношению к их промежуточным и конечным результатам могла бы дать более адекватное представление о «физиологической стоимости» каждого этапа деятельности врача и степени адаптации врача к условиям производственной деятельности.

711

19.5.1. Деонтологические аспекты работы врача-стоматолога

Стоматологическое лечение отличается от других видов медицинской помощи. Это отличие определяется, во-первых, массовостью, во-вторых, частотой обращения к стоматологу в связи с заболеванием очередного зуба, сначала молочного, а затем и постоянного прикуса; многократностью посещений врача по поводу лечения каждого зуба и, наконец, болезненностью и неприятными ощущениями, возникающими при стоматологических методах лечения, к которым человек вынужден неоднократно прибегать с детского возраста до глубокой старости.

Врач всегда должен помнить об особенностях состояния больных, посещающих стоматологические кабинеты. Известно, что в процессе филогенеза наряду с приспособлениями к внешней среде в организме сформировалась собственная внутренняя среда, обладающая относительным постоянством (гомеостаз). С этих позиций все методы лечения являются своего рода агрессией, направленной на изменение гомеостаза. В результате агрессии в организме мобилизуются компенсаторные, защитные механизмы, направленные на восстановление нормальной взаимосвязи с внешней средой. Мобилизация защитных сил требует большого напряжения функций органов и систем, на которые затрачиваются энергетические ресурсы организма. В роли агрессора наравне с физическими факторами часто выступает психоэмоциональный. Он нередко способен вызвать более значительные и глубокие изменения функционального состояния организма, чем факторы физического воздействия. Повторение стрессовых ситуаций может привести к развитию патологических состояний и болезней, поэтому их устранение представляет собой по существу избавление организма от фактора риска.

Часто в стоматологическом кресле у больного проявляются сильная скованность и мышечная напряженность, которые возникают из-за чувства страха перед стоматологическими манипуляциями. Страх стоматологического вмешательства вызывает «вегетативную бурю», приводящую к нарушениям функций жизненно важных органов и осложняющую течение анестезии и оперативного вмешательства. Изменяются порог чувствительности и степень переносимости боли, усиливаются ответные реакции на тактильное и болевое раздражение, создаются предпосылки неадекватной реакции организма на внешние факторы воздействия. Обычно эта неадекватность сводится к обострению чувствительности и повышению реактивности, иногда она проявляется в беспокойном поведении, обморочном состоянии.

7 1 2

Неадекватные состояния больного затрудняют или делают невозможным проведение лечебных мероприятий в полости рта. В таких случаях особенно возрастает роль врача-стомато- лога, владеющего приемами психотерапевтического воздействия на человека.

Психотерапия в стоматологии — это прежде всего предупреждение и устранение чувства страха. Для ликвидации напряженности, скованности и страха необходимо использовать отвлекающие приемы (внешнее торможение), например интересные для больного беседы. В некоторых случаях только сообщение о том, что «больно не будет», приводит к снижению психоэмоционального напряжения у пациента. Врач всегда должен помнить, что психика больного очень лабильна, поэтому значение слова и интонации голоса врача могут иметь большое значение в формировании настроения и поведения больного.

С больными следует разговаривать спокойно, но в то же время решительным тоном. От спокойствия и решительности врача зависит исход лечения. Разговор о необходимости и целесообразности предстоящих манипуляций нужно вести с учетом индивидуальных особенностей больного (профессия, уровень общего или медицинского образования, состояние нервно-психической сферы). Правильно проведенная беседа, наглядные примеры способствуют верной ориентации больного в намеченном плане лечения и снижают нервно-психи- ческое напряжение. В некоторых случаях показано назначение психотропных средств, которые ослабляют чувство страха, тревоги, делают больного более доступным для психотерапии, способствуют лучшему и быстрому контакту врача и больного.

Одним из компонентов, предупреждающих отрицательное воздействие боли на организм человека, является анестезия. Неправильно считать анестезию средством создания для больного только условий, исключающих болевые ощущения. Анестезия — это важный фактор, способствующий поддержанию гомеостаза и как следствие этого сохраняющий защитные силы организма, предупреждающий их истощение. Правильно проведенное обезболивание предотвращает те нежелательные реакции, которые возникают в организме в ответ на обычное лечение зубов и которые, как правило, незаметны для лечащего врача.

Прямой зависимости между характером вмешательства, степенью болевых ощущений при лечении зубов, внешним поведением и данными, характеризующими степень функциональных изменений этих систем, не обнаружено. Следует отметить, что поведение пациента не всегда коррелирует с вегетативными реакциями организма. Вместе с тем не зарегистрировано ни одного случая, когда беспокойное пове-

713