Мероприятия в очаге по месту проживания пациента с туберкулезом Что надо сделать, чтобы в очаге туберкулеза не появлялись новые случаи заболевания?

Мероприятия в отношении пациента, образовавшего очаг

• Изоляция инфекционно опасного пациента. Больного в тяжелом/средней степени  тяжести состоянии направляют в туберкулезный стационар санитарным транспортом. 

• Если пациент находится в удовлетворительном состоянии, и врач оценил приверженность к лечению, как высокую, выделяют отдельную комнату в квартире, т.к. при адекватной химиотерапии через две недели бактериовыделение прекращается или становится незначительным.

• Пациенты с незначительным (скудным) бактериовыделением получают лечение по месту проживания.

• Организация контролируемого противотуберкулезного лечения вне зависимости от места проведения химиотерапии ("ключевое" мероприятие)

• Обеспечение социальной поддержки (продуктовые и гигиенические наборы в период амбулаторного лечения)

Мероприятия в отношении контактных лиц

• Выявление и обследование контактных лиц проводится в течение двух недель

• Постановка контактных лиц на диспансерный фтизиатрический учет (высокий риск заболевания!)

• Просветительная (разъяснительная) работа среди контактных лиц о причинах заболевания туберкулеза, его симптомах и необходимости регулярного обследования

Обследование контактных лиц

• Обследование контактных лиц выполняется при взятии на диспансерный учет, затем – через каждые  6 месяцев.

• Взрослым и детям проводят

• диаскин- тест / IGRA-тесты (выявление/ латентного туберкулеза)

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление/исключение активного туберкулеза органов дыхания)

• При появлении симптомов туберкулеза – внеочередное обследование (!)

• По показаниям (по назначению фтизиатра) контактным лицам проводится курс контролируемого профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции

Необходимо понимать, что выполняя обследование контактных лиц в установленные сроки мы можем только своевременно, на начальной стадии, выявить заболевание туберкулезом, но предупредить его возникновение может только профилактическое лечение

Мероприятия в очагах туберкулеза по месту работы/ обучения

По месту работы и/или обучения пациента проводятся аналогичные мероприятия:

• выявление и обследование контактных лиц в течение двух недель

• постановка контактных лиц на диспансерный фтизиатрический учет (высокий риск заболевания!)

• просветительная (разъяснительная) работа среди контактных лиц о причинах заболевания туберкулеза, его симптомах и необходимости регулярного обследования

Затем регулярное - каждые шесть месяцев - обследование

• диаскин-тест / IGRA-тесты

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки

По показаниям (по назначению фтизиатра) – курс контролируемого профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции

Мероприятия в медицинской организации

В ряде случаев медицинская организация также становится "очагом туберкулеза", когда выявление инфекционно опасного больного туберкулезом происходит через несколько дней-недель после пребывания в стационаре нетуберкулезного профиля. 

Для того, чтобы предупредить несвоевременную диагностику заболевания, необходимо, во-первых организовать  обследование пациентов  на туберкулез на амбулаторном этапе. Это включает

• постоянное обучение медицинского персонала всех специальностей вопросам выявления туберкулеза (симптомы заболевания, пути выявления, методы обследования)

• обеспечение выполнения лабораторного исследования диагностического материала для быстрого выявления инфекционно опасных больных туберкулезом

• контроль со стороны участковой службы за своевременным обследованием прикрепленного населения,  приоритет- проживающим в очагах туберкулезной инфекции (!)

Если пациент с симптомами, позволяющими заподозрить туберкулез, поступает в приемное отделение, необходимо

• организовать лабораторное и рентгенологическое обследование в приемном отделении

• контролировать своевременность рентгенологического обследования госпитализированных лиц

• изолировать в инфекционное отделение (бокс) или отдельную палату выявленного инфекционно опасного больного до момента направления в туберкулезный стационар

При выявлении инфекционно опасного больного в стационаре нетуберкулезного профиля

• лиц, находившихся в контакте с эпидемическим опасным пациентом, в том числе медицинский персонал, ставят на диспансерный учет у фтизиатра

• проводят разъяснительную работу

• выполняют регулярное -каждые шесть месяцев - обследование для выявления/исключения туберкулеза

• по показаниям (по назначению фтизиатра) – курс контролируемого профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции

Иммунологическая профилактика туберкулеза Когда была создана вакцина против туберкулеза? Во всех ли странах она применяется?

• Впервые вакцина БЦЖ была использована для вакцинации людей в 1921 г.

• После ее включения в 1974 г. в расширенную программу иммунизации ВОЗ глобальные показатели охвата ею в эндемичных по туберкулезу странах превысили 80%

• В настоящее время вакцину БЦЖ ежегодно получают около 100 млн. детей

• Хотя БЦЖ является старейшей из используемых в настоящее время вакцин, она все еще вызывает полемику из-за противоречивых данных о ее эффективности

• Большинство стран с высоким бременем болезни проводят вакцинацию БЦЖ детей в рамках национальной программы иммунизации детей

• В странах, где туберкулез стал редкостью, вакцинация выявленных групп высокого риска становится все более предпочтительной стратегией

• Все существующие ныне вакцинные штаммы имеют происхождение от первоначального изолята М. bovis, который французские ученые Кальметт и Герен, чьим именем названы штамм и вакцина, пассировали через многочисленные циклы в течение 13-летнего периода 1909-1921 гг.

• БЦЖ обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у детей младшего возраста; при отсутствии лечения оба этих состояния обычно приводят к летальному исходу

• БЦЖ не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которые являются основным источником распространения микобактерий среди населения

• В различных лабораторных условиях были получены разнообразные новые штаммы БЦЖ с фено- и генотипическими различиями

Нормативные правовые документы

Проведение иммунологической профилактики туберкулеза регламентируется нормативными правовыми документами:

• Федеральный закон от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» - обязательное проведение профилактических прививок против ряда  инфекционных заболеваний (в том числе и туберкулеза)

• Национальный календарь профилактических прививок утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н

Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок или по индивидуальному плану после отмены противопоказаний

В каком возрасте делают прививку против туберкулеза?

• Вакцина против туберкулеза вводится здоровым новорожденным на 3-7 день жизни

• Используется вакцина для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации - БЦЖ-М

• Вакцина для профилактики туберкулеза БЦЖ применяется только в особенных ситуациях (заболеваемость туберкулезом выше  80 случаев на 100 тыс. населения, наличие в окружении новорожденного больных туберкулезом)

• Профилактические прививки детям проводятся с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан

• Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан одним из родителей или иным законным представителем несовершеннолетнего гражданина, а также медицинским работником

• При отказе родителей от подписи в медицинской документации указанная документация подписывается двумя медицинскими работниками организации

• Перед вакцинацией ребенка обязательно осматривает врач-неонатолог/педиатр

• В медицинской карте врачом в день вакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием

- результатов термометрии

- развернутым дневником

- фразы: «отсутствуют медицинские противопоказания к вакцинации»

- назначением введения вакцины БЦЖ-М/ БЦЖ)

- метода введения (внутрикожный)

- дозы вакцины (0,025 или 0,05), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины

Всех ли детей вакцинируют против туберкулеза в первые дни после рождения?

Нет, существуют противопоказания к вакцинации:

• Недоношенность 2 - 4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г)

• Острые заболевания и обострения хронических заболеваний до исчезновения клинических проявлений заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.)

• Иммунодефицитное состояние (первичное)

• Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье

Вакцина туберкулезная (бцж-м) Что содержит вакцина бцж?

• Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия

• Выпускается в виде пористой массы порошкообразной или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична

• Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя

• Форма выпуска – ампулы, содержащие 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле

• В одной упаковке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов)

• Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год

• Условия хранения  - температура 5 - 8 °C

• Транспортирование можно осуществлять при температуре 5 - 8 °C (в закрытом биксе с соблюдением «холодовой цепи»)

Как вводят вакцину?

• Вакцину БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом

• Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл)

• При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 минут

Что происходит после введения вакцины?

• На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата (папулы) размером 5 - 10 мм в диаметре

• У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4 - 6 недель

• Обратное развитие – в течение 2-3 месяцев, иногда в более длительные сроки

• Место локальных изменений следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур

• Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер

• Наблюдение за вакцинированными БЦЖ-М детьми проводится в поликлинике по месту прикрепления

• Через 1, 3, 6, 12 месяцев врач-педиатр участковый оценивает прививочную реакцию с регистрацией размера и характера локальных изменений на месте введения вакцины

• При нормальной реакции в течение 2-4 мес., у части детей - и в более длительные сроки формируются:

- инфильтрат (папула) - пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него - рубчик

• Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают против туберкулеза в медицинской организации по месту прикрепления при отсутствии медицинских противопоказаний

• N.B! Детям старше двух месяцев перед решением вопроса о вакцинации БЦЖ-М необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ

• Вакцинируют детей только с отрицательной реакцией на туберкулин

• Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель

Противотуберкулезная ревакцинация

• Вторая вакцинация против туберкулеза выполняется детям в возрасте 6-7 лет

• Проводится вакциной для профилактики туберкулеза БЦЖ

• Введение аналогично первой вакцинации

Всем детям делаю вторую прививку?

Нет, противопоказаниями к ревакцинации являются

• Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ

• Ранее диагностированная ЛТИ или активный туберкулез

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических (прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии)

• Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации

• При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения

• Осложнение на предыдущее введение вакцины БЦЖ-М

Превентивное лечение латентной туберкулезной инфекции

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - определяется как состояние стойкого иммунного ответа на наличие в организме микобактерий туберкулеза при отсутствии активной (клинической) формы  заболевания.

У лиц с латентной туберкулезной инфекцией

• отсутствуют признаки или симптомы туберкулеза

• лица с ЛТИ не являются инфекционно опасными

• лица с ЛТИ имеют риск развития активной формы туберкулеза

• по оценкам, риск развития активного туберкулеза у лиц с установленной ЛТИ составляет 5–10%, причем у большинства - в течение первых лет с момента первичного инфицирования 

• риск развития туберкулеза после инфицирования зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является иммунный статус организма

• риск развития активной формы туберкулеза можно предотвратить при помощи профилактического (превентивного) лечения

• эффективность имеющихся на настоящий момент схем лечения составляет от 60 до 90% 

• возможную пользу от лечения необходимо сопоставлять с риском неблагоприятных реакций, связанных с приемом лекарственных средств

Экспертами ВОЗ рекомендовано

Установлено, что повышенный риск активного туберкулеза имеет место в  следующих группах 

• ВИЧ-инфицированные лица

• взрослые и дети, контактировавшие с больным туберкулезом

• пациенты с силикозом

• работники системы здравоохранения 

• иммигранты из стран с высоким бременем туберкулеза

• заключенные

• лица БОМЖ

• пациенты на диализе

• пациенты, принимающие ингибиторы ФНО

• пациенты с ЗНО

• пациенты с сахарным диабетом

• лица, злоупотребляющие алкоголем

• курильщики табака

• лица с дефицитом массы тела

Группа экспертов ВОЗ рассмотрела фактические данные, полученные в рамках систематических обзоров, и детально проанализировала каждую из указанных групп риска на предмет

• распространенности латентной формы туберкулеза

• риска развития активной формы туберкулеза

• распространенности активной формы туберкулеза по сравнению с его распространенностью среди населения в целом

На основании анализа было рекомендовано проводить систематическое тестирование на латентный туберкулез и лечение латентного туберкулеза только в определенных группах

• ВИЧ- инфицированным лицам

• взрослым и детям, контактировавшим с инфекционно опасными пациентами с туберкулезом

• пациентам, получающими лечение ингибиторами фактора некроза опухоли (псориаз, ревматоидный артрит и другие)

• пациентам на диализе

• пациентам, готовящихся к трансплантации органов или переливанию крови

• пациентам с силикозом

Схемы профилактического лечения латентного туберкулеза

Для оценки эффективности и безопасности лечения латентной туберкулезной инфекции был проведен систематический обзор, включающий 53 рандомизированных контролируемых исследования,  в которых был достигнут как минимум один из двух заранее определенных ожидаемых результатов (предупреждение развития активной формы туберкулеза и низкая гепатоксичность)