Введение
Мероприятия, направленные на уменьшение распространения туберкулезной инфекции, должны проводиться комплексно и быть направлены на все составляющие эпидемического процесса:
пациентов, являющихся источником туберкулезной инфекции
микобактерии туберкулеза
восприимчивые организмы
лиц с латентным туберкулезом
пациентов с активным неконтагиозным туберкулезом
Итак, источник инфекции – это больной легочным туберкулезом, который при кашле, чихании и разговоре выделяет во внешнюю среду капельки мокроты, содержащие МБТ.
Не все больные туберкулезом представляют одинаковую эпидемическую опасность. Наиболее опасны (заразны) те их них, у которых в мокроте содержится большое количество МБТ, и определить это возможно только исследовав мокроту под микроскопом
Что необходимо сделать, чтобы этот больной туберкулезом перестал заражать других людей?
Выявить заболевание, а для этого необходимо
информировать население о симптомах легочного туберкулеза и возможности пройти обследование
врач любой специальности, ведущий амбулаторно-поликлинический прием, или работающий в стационаре, должен знать симптомы заболевания и современные методы обследования пациента для выявления туберкулеза и применять знания на практике
В лекции по выявлению и диагностике туберкулеза мы обсуждали эту тему, вы можете вернуться с вновь посмотреть предложенный материал. Кроме того, предлагаем ознакомиться с Федеральными клиническими рекомендациями "Туберкулез у взрослых" от 2020 года, часть которых посвящена выявлению заболевания.
Излечить пациента с туберкулезом
После установления диагноза пациенту необходимо назначить эффективное противотуберкулезное лечение, которое продолжается несколько месяцев, но уже через 14-30 дней приема препаратов больные перестают быть эпидемически опасными (определить это также можно по результатам исследования мазков мокроты)
Доказано, что излечение 90% инфекционно опасных больных туберкулезом снижает интенсивность распространения туберкулезной инфекции, а значит уменьшается количество лиц, инфицированных МБТ, то есть с латентной туберкулезной инфекцией, что, в свою очередь постепенно приводит к снижению уровня заболеваемости.
Таким образом, выявив больного и назначив адекватную противотуберкулезную терапию, мы предупредим дальнейшее распространение туберкулезной инфекции.
Структура микобактерий позволяет им длительное время сохраняться вне организма человека – в воде, в почве, в пыли, на поверхности предметов, на которые попала инфицированная мокрота.
Однако наибольшая опасность возникает, когда больной туберкулезом, кашляет в помещении – в квартире, на рабочем месте, а также в кабинете врача в поликлинике или в стационарном отделении
Так, в медицинских организациях любого профиля, а не только фтизиатрических, должен соблюдаться инфекционный контроль туберкулеза. Это система административных, инженерно-технических и индивидуальных мер, направленных на предупреждение заражение микобактериями пациентов и медицинского персонала.
Например,
проводя мероприятия по уменьшению концентрации микобактерий в воздухе в медицинских организациях, необходимо использовать наши знания о том, как правильно проводить проветривание помещений, как должна функционировать приточно-вытяжная вентиляция, какие бактерицидные облучатели наиболее эффективны (для микобактерий туберкулеза губителен ультрафиолетовый спектр солнечного цвета, прямые солнечные лучи уничтожают микобактерии в течение 1,5-2 часов, а бактерицидные облучатели – в течение 10 минут)
применяя дезинфицирующие средства, необходимо знать, какая их концентрация и какое время экспозиции уничтожают микобактерии
обеспечивая персонал средствами защиты органов дыхания, необходимо понимать, что респираторы не должны пропускать микобактерии (эффективность фильтрации частиц 0,3 мкм - не менее 95%), а хирургическая маска не защищает от туберкулеза, и может быть предложена пациентам, чтобы предупредить попадание во внешнюю среду мокроты.
По месту проживания и/или работы пациента – «в очагах туберкулеза» - работа проводится с учетом конкретной ситуации.
Во-первых, мы должны помнить, что Т-клеточный иммунитет (Т-лимфоциты), который необходим для предупреждения заболевания туберкулезом, не передается от матери плоду, а это значит, что новорожденные беззащитны против этого заболевания. Для формирования противотуберкулезного иммунитета проводят вакцинацию детей - вводят небольшое количество ослабленных живых микобактерий штамма БЦЖ (вакцина Кальмета-Герена)
После вакцинации специфический иммунитет сформируется не ранее, чем через 8 недель.
Вакцина не защищает от активного туберкулеза, но предупреждает развитие тяжелых, генерализованных форм заболевания, в том числе туберкулезного менингита, при которых очень высок риск летального исхода.
Во-вторых, хорошее функционирование иммунной системы обеспечивает «здоровый образ жизни». Ведь даже после инфицирования (заражения) только в 10% случаев латентный туберкулез переходит в активный. В многочисленных исследованиях было установлено, что наибольший риск заболевания реализуется в первые два года после инфицирования.
Конечно, до выявления заболевания пациент общался с определенным кругом людей, которых мог заразить: семья (наиболее тесный и продолжительный контакт), соседи (лестничная площадка, подъезд), друзья, коллеги по работе и другие возможные контакты, которые уточняют в каждом случае.
Места проживания, обучения, работы и т.д. больного туберкулезом называются очагами туберкулеза, где могут появиться новые случаи заболевания.
Все, кто общался с больным туберкулезом приглашаются на прием к фтизиатру, который назначает обследование для выявления активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции.
Для выявления активного туберкулеза проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки вне зависимости от возраста контактного лица, и в течение всего периода наблюдения повторяют исследование каждые шесть месяцев. Конечно, если будет диагностирован активный туберкулез, назначают противотуберкулезную химиотерапию.
Для выявления латентного туберкулеза применяются диаскин-тест или IGRA-тесты и, по показаниям назначают профилактическое лечение.
Превентивное лечение туберкулеза рекомендовано проводить в группах высокого риска заболевания туберкулезом:
контакт с инфекционно опасным больным туберкулезом
ВИЧ-инфекция
другие иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные назначением определенных препаратов, необходимых для лечения различных заболеваний.
Профилактическое лечение проводят только теми противотуберкулезными препаратами, которые обладают бактерицидным действием на микобактерию туберкулеза и могут эффективно уничтожить очень небольшую, медленно делящуюся популяцию возбудителя заболевания.
Это лекарственные препараты «первой линии»: изониазид и рифампицин.
В том случае, если профилактическое лечение показано лицам, контактировавшим с больными МЛУ-туберкулезом, рекомендовано использовать одни из самых эффективных препаратов «второго ряда»: левофлоксацин.
Обязательным условием профилактического лечения является осуществление мониторинга неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных препаратов.
Обеспечение эффективных противоэпидемических мероприятий туберкулеза в медицинских организациях остается актуальной проблемой даже в условиях значительного улучшения эпидемической ситуации.
Напомним, что основным источником инфекции является человек с туберкулезным поражением легких, выделяющий во внешнюю среду микобактерии.
Больные туберкулезом легких при кашле, чихании и разговоре образуют в воздухе аэрозоль, состоящий из микрокапель инфицированной мокроты. При высыхании микрокапель образуются аэрозольные частицы различных размеров, так называемые «droplet nuclei» («капельные ядра»). Крупные частицы аэрозоля размерами от 10 до 30 мкм (микрометров) содержат большое количество микобактерий, но находятся во взвешенном состоянии (в виде аэрозоля) только нескольких минут. Наибольшую опасность представляют частицы инфекционного аэрозоля, имеющего размеры от 1 до 5 мкм, которые легко проникают через терминальные отделы бронхиол и оседают непосредственно на стенках альвеол, а затем с током крови и лимфы могут достигнуть и любых органов (лимфатические узлы, почки, кости, кожа и др.).
Распространение туберкулезной инфекции в медицинских организациях имеет ряд особенностей. Внутрибольничная передача микобактерий происходит в замкнутом пространстве, на относительно небольшой территории лечебных корпусов, где сконцентрирована значительная часть источников инфекции и потенциально восприимчивых к инфекции людей. Пациенты медицинских организаций по отношению друг к другу одновременно могут являться как источниками инфекции, так и восприимчивым к ней контингентом. В условиях переполненности и длительного пребывания в условиях вынужденного контакта, при несоблюдении изоляционных мероприятий и гигиенических норм возможны случаи перекрестной суперинфекции среди пациентов.
Практически во всех странах отмечается повышенный риск инфицирования и заболевания туберкулезом медицинского персонала, причем не только работников специализированных учреждений. К группе риска относятся работники медицинских организаций и нетуберкулезного профиля, которые контактируют с инфекционным аэрозолем, содержащим микобактерии, например, в стационаре или на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Особой группой риска являются работники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы, независимо от профиля учреждения, - у которых риск инфицирования возрастает при вскрытии трупов с неустановленным при жизни туберкулезным процессом. В структуре профессиональных заболеваний работников медицинских организаций в России туберкулез занимает первую ранговую позицию, составляя более 50% всех зарегистрированных случаев.
Причиной высокой заболеваемости медицинских работников является недостаточная степень защищенности отдельных профессиональных групп ввиду особенностей их деятельности, а также недостаточная приверженность к использованию средств индивидуальной защиты при контакте с явными или потенциальными источниками инфекции
Профилактика внутрибольничного распространения микобактерий туберкулеза включает множество компонентов, имеющих различную значимость и требующих взаимодействия и сотрудничества специалистов всех уровней и профилей: администрации медицинской организации, врачей и среднего медицинского персонала, работников технических и вспомогательных служб.
Система профилактических и противоэпидемических мероприятий, которая разрабатывается и внедряется в медицинской организации, носит название «инфекционный контроль». В противотуберкулезных организациях такая система предусматривает разделение функций и полномочий различных групп специалистов, ответственных за разные направления деятельности в виде мер управленческого (административного) и инженерно-технического характера, а также мероприятий по индивидуальной респираторной защите медицинского персонала.
В системе инфекционного контроля мероприятия административного уровня являются основным звеном, связывающим все компоненты программы, создают базу для ее реализации и предусматривают динамическую оценку ее эффективности. При этом административные меры являются наименее затратными, не требуют значительных материальных ресурсов и поэтому могут быть реализованы в любых условиях.
Приоритетным компонентом инфекционного контроля туберкулеза является определение организационной формы лечения пациента.
В настоящее время в связи с расширением стационар замещающих форм проведения химиотерапии: дневные стационары, включая «стационары на дому», амбулаторное лечение, в том числе с участием медицинских работников организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Видеоконтролируемый прием препаратов.
Показания для госпитализации больных в стационар круглосуточного пребывания стали весьма ограниченными. Как правило, в госпитализации нуждаются пациенты туберкулезом легких с положительными мазками мокроты, лечение которых невозможно организовать по месту проживания, ряд пациентов с неблагоприятными реакциями на противотуберкулезные препараты III - IV степени токсичности, пациенты, нуждающиеся паллиативной помощи и т.п.
Следующий этап административных мер инфекционного контроля туберкулеза – это распределение «потоков» пациентов, поступающих в стационар круглосуточного пребывания.
Недопустимо, чтобы пациенты туберкулезом с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя заболевания были госпитализированы в одну палату или в одно отделение, или принимали пищу в общей столовой. Очевидно, что даже в условиях ограниченных ресурсов специализированной противотуберкулезной организации должен быть решен вопрос о создании не сообщающихся между собой отделений для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом, пациентов с МЛУ-туберкулезом и пациентов с ШЛУ-туберкулезом.
Как было сказано выше, администрацией медицинской организации принимаются решения об оптимизации лечебно-диагностического процесса, целью которой является достижение прекращение бактериовыделения в наиболее короткие сроки и, таким образом, устранение источника туберкулезной инфекции.
В современных условиях это проведение молекулярно-генетических методов диагностики и определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза у всех пациентов до начала химиотерапии и с учетом полученных данных назначение стандартного, с доказанной эффективностью, режима лечения.
Правильно организованный мониторинг результативности химиотерапии позволяет своевременно переводить пациентов, уже не представляющих эпидемической опасности, из стационара круглосуточного пребывания для продолжения лечения в амбулаторных условиях, дневном стационаре и др.
Несомненно, важной составляющей инфекционного контроля является организация контролируемой химиотерапии, формирование приверженности у пациентов выполнению назначений врача и предупреждение случаев прерывания лечения.
В организациях туберкулезного профиля следует проводить «зонирование», выделяя зоны наибольшего риска инфицирования микобактериями, зоны повышенного риска, зоны минимального риска. Так, наибольшему риску заражения туберкулезом подвержен персонал лабораторий, работающих с биологическим материалом больных туберкулезом и чистой культурой возбудителя.