Также зонами повышенного риска заражения персонала в госпитальных условиях являются стационарные отделения для пациентов, помещения для сбора мокроты. Образование инфекционного аэрозоля возможно и при других специфических видах медицинской деятельности, в частности при хирургических вмешательствах по поводу туберкулезного процесса, при различных санирующих процедурах у пациентов со специфическими туберкулезными проявлениями любой локализации. Активизации передачи туберкулеза в госпитальных условиях могут способствовать различные процедуры, сопровождающиеся индукцией мокроты: бронхоскопия, ингаляции, спирография и др. К зонам высокого риска инфицирования микобактериями относятся приемное отделение; регистратура амбулаторно-поликлинического отделения, рентгенологическое отделение.
В медицинской организации разрабатывается программа (или план) мер инфекционного контроля, который должен предусматривать
организацию системы выявления учета и регистрации нозокомиальной туберкулезной инфекции и разработку системы эпидемиологической диагностики;
оптимизацию лечебно-диагностического процесса, в том числе использование методов ускоренной диагностики стандартных режимов лечения туберкулеза;
оценку кадровых ресурсов для исполнения мероприятий по инфекционному контролю (обоснование и утверждение плана обучения специалистов, обеспечивающих ключевые направления деятельности);
заключение договоров для обеспечения системы инфекционного контроля (обслуживание вентиляционных систем, обращение с отходами и др.);
проведение инженерно-технических мероприятий (ремонты, реконструкции помещений, контроль эффективности работы вентиляции, технических средств очистки и обеззараживания воздуха и др.);
организацию системы охраны здоровья медицинского персонала (проведение предварительных и периодических медицинских осмотров сотрудников, проведение ежегодного тестирования на плотность прилегания респиратора);
Инженерно-технический уровень контроля туберкулеза – это мероприятия, направленные на снижение риска передачи туберкулезной инфекции путем использования различных инженерно-технических средств.
Поскольку основным фактором передачи инфекции является воздух, содержащий инфекционный аэрозоль, усилия по прерыванию механизма передачи инфекции должны быть направлены на обеззараживание воздушной среды, а также на снижение концентрации инфекционных аэрозолей до безопасных уровней.
Снижение концентрации инфекционного аэрозоля осуществляется путем естественной вентиляции, использования контролируемой приточно-вытяжной вентиляции.
Обеззараживание воздуха может осуществляться бактерицидными облучателями, фильтрацией (задержка микроорганизмов на фильтрах), инактивацией (уничтожением) микроорганизмов, а также инактивацией с последующей фильтрацией.
К инженерно-техническим средствам инфекционного контроля относятся также специальные кабины для сбора мокроты, шкафы биологической безопасности в лабораториях и др.
Приоритетное внимание при планировании инженерно-технических мероприятий уделяется помещениям и участкам с высоким риском распространения микобактерий, а также местам нахождения высоко восприимчивого к туберкулезу контингента пациентов, (больные с ВИЧ-инфекцией и иными иммунодефицитами).
Конкретный перечень и объем инженерно-технических мероприятий планируется с учетом архитектурно-планировочных особенностей учреждения, местных климатических условий, и категорий пациентов.
Например, когда здание противотуберкулезной организации оснащено централизованной вентиляцией, не обеспечивающей достаточный обмен воздуха, в помещениях необходимо использовать естественное проветривание помещений с помощью окон и дверей с учетом контроля направления потоков воздуха между «чистыми» и «инфекционными» зонами, локальную (местную) вентиляцию, дополнительные устройства обеззараживания и очистки потока воздуха в вентиляционных системах за счет применения системы фильтров, УФ-излучения и др. технологий.
Учитывая, что основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный, наибольшее значение в профилактике инфицирования микобактериями имеет применение средств респираторной защиты медицинскими работниками и пациентами.
В целом, для применения в медицинских организациях, работа в которых связана с риском распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, рекомендовано использовать респираторы, имеющие конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и способные отфильтровывать контагиозные аэрозоли.
В противотуберкулезных организациях необходимо применять респираторы, которые обеспечивают фильтрацию вдыхаемых частиц, равных по размеру распыленным в воздухе микобактериям туберкулеза: респираторы класса защиты FFP2 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 95%) и FFP3 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 99%).
Медицинские работники должны использовать респираторы при работе в зонах повышенного риска инфицирования микобактериями при оказании медицинской помощи пациентам, при сборе мокроты, при вскрытии трупов и других процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей, в бактериологических лабораториях при проведении работ образованием инфекционных аэрозолей и т. д.
В целях выбора респиратора правильного размера и конфигурации медицинские работники обязательно должны пройти процедуру предварительного тестирования плотности прилегания к лицу, так как любой неплотно прилегающий участок маски является местом проникновения инфекционных аэрозолей. Правильность выбора респиратора проверяется путем использования аэрозоля, который ощущается «на вкус» (при проведении испытания возможно использование сахарина). Если медицинский работник ощущает «вкус» аэрозоля, значит респиратор не плотно прилегает к лицу и следует повторить тестирование с другим, меньшим по размеру образцом.
В медицинских организациях необходимо проводить обучение медицинских работников правилам респираторной гигиены, выбору средств респираторной защиты в зависимости от конкретных условий и их тестированию на плотность прилегания, регулярность и правила обмена респираторов.
Хирургические маски частично предупреждают выделение в воздух через рот и нос крупных (более 10 мкм) частиц, содержащих микобактерии, которые образуют пациенты при кашле, чихании, разговоре и т.п.
Однако, такие маски не обеспечивают защиту медицинских работников и других пациентов от вдыхания взвешенных в воздухе инфекционных аэрозолей, так как неплотно прилегают к лицу и имеют ограниченную фильтрующую способность.
Вместе с тем хирургические маски должны быть применены контагиозными пациентами для уменьшения количества инфекционных аэрозолей, попадающих в воздух помещения; их настоятельно рекомендуют одевать пациентам при необходимости перемещения из палат в другие помещения
Внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция
Внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция — это клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента, связанное с оказанием медицинской помощи в медицинской организации или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности.
Система эпидемиологического анализа является неотъемлемой частью программы инфекционного контроля, подводя научную основу к планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основной задачей данной системы является выявление ведущих путей и факторов передачи инфекции в госпитальных условиях, оценка динамики и интенсивности эпидемического процесса с целью разработки эпидемиологически обоснованных профилактических мер.
Базовым мероприятием в системе эпидемиологического анализа является организация корректного сбора данных о случаях внутрибольничных заболеваний туберкулезом, а также случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение, как среди пациентов, так и среди персонала медицинской организации.
К случаям внутрибольничной туберкулезной инфекции относятся:
случаи заболевания туберкулезом работников медицинских организациях всех профилей, возникшие в связи с их профессиональной деятельностью;
случаи первичного заболевания туберкулезом пациентов в связи с их пребыванием в медицинских организациях всех профилей;
случаи повторного заражения туберкулезом пациентов больных (или переболевших) туберкулезом во время их пребывания в противотуберкулезном или ином медицинском учреждении, если исключена вероятность повторного заражения в бытовых или иных условиях (данные случаи заболевания трактуются как экзогенная туберкулезная суперинфекция).
В практической работе при лабораторном подтверждении смены генотипа возбудителя туберкулеза у одного пациента необходимо проведение эпидемиологического расследования для подтверждения и исключения внутрибольничного инфицирования. Таким пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и обследовании в связи с возможным рецидивом туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции. Случаи ухудшения течения туберкулезного процесса также подлежат наблюдению с целью исключения присоединения внутрибольничной туберкулезной инфекции.
В целом, состояниями, требующими подтверждения/ исключения возможного присоединения внутрибольничной инфекции во время стационарного лечения, следует считать:
появление клинических и рентгенологических признаков прогрессирования туберкулеза на фоне адекватной контролируемой химиотерапии;
изменение профиля лекарственной чувствительности, выявленное при лабораторном исследовании, в том числе при отсутствии клинических признаков активизации процесса;
выявление в процессе лечения изменений генетического профиля культур МБТ и (или) выявление смешанных культур МБТ.
В современных условиях достоверные диагностические критерии внутрибольничного заражения микобактериями должны базироваться на методах молекулярной эпидемиологии туберкулеза, которые позволяют установить связь между различными случаями заболевания, в том числе в госпитальных условиях.
Очаг туберкулезной инфекции - это место пребывания больного туберкулезом.
После установления диагноза обязательно выясняют, с кем и где мог контактировать пациент, чтобы провести обследование на туберкулез контактных лиц и, конечно, предупредить появления новых случаев туберкулеза.
Основная цель работы в очагах туберкулезной инфекции - предупреждение появления новых случаев заболевания.
Очаг имеет пространственные границы:
место жительства пациента (квартира, подъезд, дом, общежитие, весь небольшой населенный пункт и другие)
место работы (подразделение предприятия)
место обучения (школа, университет и другие)
место лечения (медицинская организация)
Таким образом, один больной туберкулезом иногда "образует" несколько очагов туберкулезной инфекции
Кроме того, очаг имеет временные границы, которые, как правило, составляют полтора- два года после разобщения контакта с инфекционно опасным больным туберкулезом или прекращения пациентом бактериовыделения на фоне химиотерапии. В течение этого времени, а в некоторых случаях и дольше, лица, контактировавшие с больным туберкулезом, находятся под наблюдением врача-фтизиатра.
Факторы риска возникновения новых случаев заболевания туберкулезом в очагах
Появятся ли в очаге туберкулеза новые случаи заболевания зависит от нескольких факторов.
Во-первых, это характеристика пациента, который образует очаг туберкулеза. Наиболее высокий риск заболевания у контактных лиц, если
выявлен туберкулез легочной локализации с массивным бактериовыделением: МБТ обнаружены бактериоскопическим методом
пациент не соблюдает меры инфекционного контроля (отказывается от изоляции, не привержен к режиму лечения)
Во-вторых, это сами контактные лица (окружение пациента)
высокий риск заболевания имеют дети, особенно в возрасте до пяти лет
беременные женщины, у которых формируется естественный иммунодефицит
а также другие контакты со сниженным иммунитетом (лица старческого возраста; ВИЧ-инфицированные; пациенты, получающие лечение по поводу злокачественных новообразований, получающие терапию иммуносупрессивными препаратами и другие)
В третьих, другие факторы, имеющие отношение и к больному туберкулезом и его окружению
характер места проживания (наибольший риск возникает, например, в общежитии, коммунальной квартире, доме-интернате, где пациент имел длительный и близкий контакт со многими людьми)
социальный статус пациента и контактных лиц (группами риска заболевания туберкулезом являются лица БОМЖ, лица не имеющие работы, злоупотребляющие алкоголем и т.д.)
Группы очагов туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности
С учетом характеристики пациента с туберкулезом и его окружения, выделяют очаги пяти групп эпидемической опасности (по вероятности появления новых случаев заболевания) I группа эпидемической опасности (наибольший риск)
больной туберкулезом легких выделяет МБТ во внешнюю среду
в очаге проживают дети, беременные женщины и другие лица с иммунодефицитными состояниями
неблагоприятные социальные факторы
II группа эпидемической опасности
больной туберкулезом легких выделяет МБТ во внешнюю среду, но
в очаге нет детей, беременных женщин и других лица с иммунодефицитными состояниями
удовлетворительный социальный статус пациента и его окружения
III группа эпидемической опасности
больной туберкулезом легких не выделяет МБТ во внешнюю среду
больной внелегочным туберкулезом с выделением МБТ или без выделения МБТ
в очаге проживают дети
IV группа эпидемической опасности (контрольная группа)
бактериовыделение прекратилось на фоне лечения или
больной выбыл или умер
V группа эпидемической опасности (встречается редко)
очаг зоонозного туберкулеза