Сахарным диабетом болеют 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждому больному сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, необходимо провести корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опас¬
ность развития гипогликемии значительно больше, чем умеренной гипергликемии. Учитывая это, рационально снизить уровень глюкозы в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче более 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2 % — 15 ЕД, при 0,5—1 % — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1 — 1,5 ч до операции больному необходимо внутривенно ввести концентрированный раствор глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.
У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглио- блокаторам.
Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сухарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™ вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выраженном психоэмоциональном напряжении рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и ба- ралгина (30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.
При тиреотоксикозе наблюдается гиперфункция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белково- и гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании основной обмен увеличен до 150-200 %.
Больные с легким течением тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах заболевания показана подготовка микродозами йода в течение 6— 8 дней, а также мерказолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Вь В6, В,2, Р. Должны быть предусмотрены гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами и инсу- линотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если имеются признаки «тиреоток- сического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-те- рапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пипольфена, 40 мг промедола, 0,5—1 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженном психоэмоциональном напряжении премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его нужно в минимальных дозах.
Пациентами хирурга-стоматолога бывают больные с нарушениями функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть произведены без корригирующей терапии. Для премедика- ции лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени.
Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) мета- болизируются печенью, анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при нарушениях функций печени следует применять новокаин как наименее токсичный препарат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. При проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином.
При выполнении плановых оперативных вмешательств необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта.
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко диагностируют цирроз печени, алкогольный гепатит, гипертрофию сердца, легочную гипертензию. При лечении таких больных для премедика- ции можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом и атропин в терапевтических дозах. При выборе местного анестетика следует руководствоваться принципами, используемыми при лечении больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена, что связано с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и депрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог должен консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При срочных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Основой профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательный сбор анамнеза, в том числе аллергологический, и его анализ.
На основании данных анамнеза выделяют две категории больных с неотягощенным аллергологическим анамнезом и с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Больные первой категории не входят в группу риска, при лечении больных второй категории требуется особое внимание. Среди последних можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, колла- генозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно последовательно провести диагностические пробы: скарификаци- онную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.
Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начинать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базо- фильный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполнены не в стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не вводить. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина.
При необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигиста- минными и стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hj—Н2~рецепторы (кетотифен, циметидин, фен- карол). Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркуляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более целесообразно применение феназепама.
При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показаны феназе- пам (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), барал- гин (30 мг/кг) или обзидан (5 мг) внутрь за 30— 40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза. При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30— 40 мин до вмешательства.
Выбор метода обезболивания при лечении беременных. Период беременности делят на 3 триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной и плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегета- тивная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гематоплацен- тарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитического и болеутоляющего, также и ганг- лиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении ин- фильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствор три- мекаина.
При отсутствии акушерской и экстрагени- тальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг.
При компенсированной акушерской и экстра- генитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать развития осложнений, связанных со стоматологическим вмешательством, во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Для работы необходимо:
Вопросы, распечатанные на отдельных листах.
Чистые листы бумаги, ручки.
Рабочая тетрадь.
Ход работы:
Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 подгруппы по 4 студента в каждой.
Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит чистый лист бумаги и ручку.
На листе пишется дата, номер, группы, факультет, ФИ студентов-участников данной подгруппы (название деловой игры).
Предлагается задание: ответить на один конкретный вопрос всей подгруппе.
Каждый студент записывает на листе свою фамилию и один вариант ответа и передает лист соседу, а свою ручку передвигает на середину стола.
Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого. Общий правильный вариант записывается в тетради.
Студенты, которые дали правильные варианты ответов, получают максимальный балл – 100%, от рейтинга теоретической части – 0,8 б. Студенты, занявшие 2 место – 85,9% рейтинга; занявшие 3 место – 70,9 рейтинга. На ответившие или ответившие неверно – 0 б.
На листе ответов преподаватель ставит балл и подпись.
Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие.
В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой игры, староста ставит подпись.
Работы студентов сохраняются преподавателем.
Новокаин – способ применения, максимальная доза. Способ хранения и цветная проба Лукомского.
Тримекаин – характеристика, показания.
Лидокаин – способ применения и режим дозирования.
Характеристика препарату «Мепивакаин».
Характеристика препарату «Ультракаин Д-С форте».
Скандикаин – характеристика, показания.
Бупивакаин – характеристика, показания.
Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
1. Для инфильтрационной анестезии зубов применяется:
0.25% раствор новокаина
0.5% раствор новокаина
1-2% раствор новокаина
3% раствор новокаина
3% раствор дикаина
2. Что относится к неинъекционной местной анестезии?
инфильтрационный
проводниковый
аппликационный
безыгольный способ
нейролептаналгезия
3. Больному необходимо удалить 3,4 зубы верхней челюсти слева по поводу хронического периодонтита. Какие способы местного обезболивания Вы используете?
супраорбитальную, инфраорбитальную
инфраорбитальную, инфильтрационную
инфильтрационную, мандибулярную
аппликационную, торусальную
туберальную, аппликационную
4. Высшая разовая доза введения новокаина при проводниковой анестезии.
150 мл – 1% раствора и 30 мл -2%
100 мл – 1% , 30 мл – 2 %
100 мл – 1 % , 60 мл – 2%
200 мл – 1% , 20 мл – 2 %
150 мл – 1 % р-ра , 20 мл 2%