Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что свидетельствует о нервно-психическом напряжении или эмоциональном стрессе. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся тахикардией, артериальной гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией, обмороком или коллапсом.
Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные изменения в системе регуляции жизненно важных функций организма: увеличивается содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (возрастает потребление энергии). Частота общих осложнений при амбулаторных операциях зависит не столько от их сложности, сколько от степени выраженности психоэмоционального напряжения (стресса) больного, поэтому перед стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера необходима медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на различные отделы центральной нервной системы и уровни проведения болевой чувствительности. Не усиливая местноанестезирующего действия анестетика, они значительно улучшают эффект обезболивания. «Выключение» болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (премедикация), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированной местной анестезией.
Перед операцией как в поликлинике, так и в стационаре иногда трудно определить психический статус пациента. Среди органических и неорганических психозов как истинных заболеваний психической сферы (МКБ-10) следует выделять невротические расстройства непсихиатрического генеза. Этим пациентам, которые, как правило, не состоят под наблюдением невролога или психиатра, перед стоматологическими и челюстно-лицевыми операциями обязательно проводят премедикацию, нередко за несколько дней до вмешательства. Согласно МКБ-10, среди пограничных состояний следует выделять следующие синдромы: астеноипохондрический, который характеризуется тревожностью; депрессивный с выраженным состоянием пассивности — интро- версией; возбудимый (экспансивный), для которого характерны оптимизм, импульсивность, спонтанность реакций; истерический, наблюдающийся у лиц с эмоциональной лабильностью; циклотимический с выраженным состоянием экстраверсии — интроверсии; эксплозивный, характеризующийся агрессивностью; шизотимный (параноидальный), отмечающийся у лиц, акцентуированных по эпилептоидному и параноидальному типу; депрессивный, отличающийся пессимистичностью, пассивностью, тревожностью, выраженной интроверсией; психоастенический, наблюдающийся у тревожных, мнительных, впечатлительных личностей, иногда с демонстративным компонентом поведения [Александровский Ю. А., 2000]. Более компактная схема, предложенная А. Ф. Бизяевым и М. Г. Паниным (1998), не раскрывает все особенности неврозов, но по ней можно проводить премедикацию.
Премедикация оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему больного перед стоматологическим вмешательством или операцией. В условиях поликлиники премедикация показана при:
— сопутствующих заболеваниях органов и систем организма;
— психических заболеваниях (синдром Дауна, болезнь Шика, болезнь Пика и др.);
— пограничных психических расстройствах непсихиатрического генеза;
— выполнении операций средней и значительной сложности, а также длительных;
— наличии в анамнезе сведений о плохой переносимости стоматологических операций, нарушениях гемодинамики, обмороках.
Премедикация:
— усиливает действие местной анестезии;
— создает аналгезию, снижая болевые ощущения в послеоперационном периоде;
— стабилизирует гемодинамику: артериаль¬
ное давление, пульс;
— снижает риск аллергических реакций;
— уменьшает гиперсаливацию и подавляет рвотный рефлекс, что необходимо как при проведении анестезии, так и при выполнении операции.
Для премедикации используют седативные лекарственные средства и транквилизаторы.
Врач хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург могут назначить для премедикации седативные средства растительного происхождения: бромкамфора (порошки по 0,15 и 0,25 г); валерианы корневища в виде экстракта в таблетках (по 0,02—0,12 г) или настойки (по 20—120 капель); валокормид (по 10—60 капель); валоседан
(по 1—3 чайные ложки); дерми-плант (экстракт корня валерианы и листьев мелиссы) — 2 драже
2 раза в день; корвалол, валокордин — 15—30 капель; калия и натрия бромид — 0,5—4 г (таблетки по 0,5 г); нефрофлукс (комплекс экстрактов лекарственных трав — 1 чайная ложка на 1 чашку воды (заварка); ново-пассит (комплекс экстрактов лекарственных трав) — 5 мл, 1 чайная ложка
3 раза в день; пиона настойка — 30—40 капель 3 раза в день; пустырника настойка — 30—40 капель 3 раза в день, пустырник форте — 1—2 таблетки в день.
В поликлинике врачи — анестезиолог, невролог, терапевт — в зависимости от состояния пациента и характера предстоящей операции для премедикации назначают транквилизаторы, преимущественно бензодиазепинового ряда и определяет их дозу и метод введения. Реже используют нейролептики и антидепрессанты.
В стационаре премедикация входит в план подготовки пациента к операции и часто является составной частью обезболивания перед вмешательством, во время его проведения и после операции. Выбор препаратов, их дозы и методы введения определяет анестезиолог. В зависимости от состояния больного и наличия у него сопутствующих болезней для премедикации назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам, сибазол, седуксен, реланиум, апаурин, валиум, фаустан и др. в виде таблеток (по 0,005 г) и 0,5 % раствора (в ампулах по 2 мл). В особо сложных случаях врачи-анестезиологи для премедикации применяют антидепрессанты и нейролептики.
При определении психоэмоционального состояния больного по клиническим признакам по Бизяеву выделяют 5 типов реакций: астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегетативной лабильностью, головными болями, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция проявляется беспокойством, волнением, страхом, нарушением сна, учащением пульса. При ипохондрической реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их, подробно описывает ощущения и события в хронологическом порядке, охотно обследуется, обнаруживается несоответствие между большим количеством жалоб и выявляемыми патологическими изменениями. Истерическая реакция — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи), в поведении больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.
Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выраженной. Симптомы легкой реакции непостоянны, выявление их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных изменений в поведении больных нет. Для умеренной характерны постоянные выраженные признаки психоэмоциональных реакций, которые преобладают в поведении больных. При выраженной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональные расстройства являются главным фактором, определяющим его поведение и состояние. Установлено, что при плановых стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при неотложных — умеренная степень выраженности психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика ба- ралгина, ß-адреноблокатора обзидана (анапри- лин) и холинолитика атропина.
Хирург-стоматолг в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к возникновению тяжелых осложнений как во время вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен иметь четкое представление об особенностях подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности оперативного вмешательства.
Для больных пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, характеризующееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Это связано и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста отмечается функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте, в связи с чем при их лечении небезопасно использование некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозах. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство и возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
При выраженном психоэмоциональном напряжении, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в схему премедикации следует включить анальгин по 20 мг/кг и ß-адреноблокатор обзидан по 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан не только способствует снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Больным, у которых психоэмоциональная реакция слабо выражена, можно назначать анти- гистаминные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина.
За несколько дней до проведения плановых оперативных вмешательств показана седативная подготовка (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 этаминал- натрия, фенобарбитала).
Эффективная анестезия — залог благоприятного исхода вмешательства, так как адрено- кортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются оперативные стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномимети- ков в обычной или уменьшенной дозе.
Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют повышением АД на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем АД, поэтому пациентам с гипертонической болезнью необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств и эффективное обезболивание.
При выполнении экстренного оперативного вмешательства больному с высоким АД показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора магния сульфата (10 мл). Допускается применение других гипотензивных средств.
При легкой степени психоэмоционального напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозе, что и при введении внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженном психоэмоциональном напряжении целесообразно внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в указанной дозе и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновременно. Спазмолитик баралгин,
У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения эффективно введение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30— 40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) — внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в той же дозе с 0,1 % раствором атропина (0,6-0,8 мл) в одном шприце. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.
Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального напряжения показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация, проводимая в поликлинике при лечении больных с сопутствующими заболеваниями, описана в соответствующем разделе учебника.
В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан- тигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции внутримышечно вводят «коктейль», состоящий из растворов анальгетика, антигиста- минных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые
для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). Дозы препаратов подбирают индивидуально в зависимости от характера вмешательства, его травматичное™, общего состояния больного. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местной анестезией, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептанал- гезией или атаралгезией.
I Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.
снимая общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации АД. При выраженной истерической реакции премедикацию осуществляет анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1: 200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Предпочтительно применение триме- каина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.
У больных с хронической коронарной недота- точностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показаны антигистаминные препараты (супрастин, диазо- лин), седуксен (0,3 мг/кг) и баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью применяют коро- наролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозе, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
Больным с приобретенными пороками сердца перед оперативным стоматологическим вмешательством целесообразно провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников.
Подготовка таких больных глюкокортикоидными препаратами позволяет предотвратить декомпенсацию кровообращения, которое может возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов.
Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной анестезии и оксигенации перед вмешательством и во время его выполнения.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно- перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5— 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиология которого включает аллергический и инфекционный компоненты. Риск возникновения осложнений и при анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует производить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилатато- ров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупен- том, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозах. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимуляторы ß-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидока- ин с добавлением адреналина в обычной дозе.