Статья: Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Значение показателей вариабельности сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Е.Ю. Еремина, д.м.н., проф., С.И. Зверева, к.м.н., доцент, Е.А. Рябова, аспирант

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» Минобрнауки России, г. Саранск

Резюме

В статье приведены показатели вариабельности сердечного ритма, полученные при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ, полученных у 71 пациента, страдающего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. проанализирована их связь с показателями суточного мониторирования рН в пищеводе.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, расстройство сердечного ритма, вариабельность сердечного ритма.

Summary

In the article, the heart rate variability indices obtained in the analysis of 24-hour monitoring of ECG, taken from 71 patients suffering from gastroesophageal reflux disease, are estimated, the correlation of these parameters with of 24-hour monitoring the pH indicators in the esophagus is estimated.

Key-words: gastroesophageal reflux disease, heart rhythm disorder, heart rate variability.

Изучение внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно ее кардиальной симптоматики, является актуальной проблемой современной клинической медицины в связи с высокой распространенностью патологии, сложностями диагностики и адекватной терапии подобных больных. Распространенность ГЭРБ в западных странах составляет от 10 до 30%, в различных регионах России -- от 11,6 до 23,6% [2, 5], в Республике Мородовия, согласно результатам эпидемиологического исследования МЭГРЕ,-- у 13,4% населения [2]. Кардиальная симптоматика ГЭРБ является наиболее частым ее внепищеводным проявлением. Она характеризуется болевыми ощущениями за грудиной, а также преходящими нарушениями сердечного ритма [3].

Считается, что преходящие эпизоды нарушений ритма при ГЭРБ опосредованы раздражением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через nervus vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям [7, 9, 10]. По мнению И. В. Козловой и соавт. (2004), наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) может вызывать снижение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), и вследствие этого провоцировать фатальные нарушения ритма сердца и внезапную сердечную смерть [4]. Имеются данные о проаритмогенных эффектах ряда препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Например, неблагоприятное влияние на ВСР и показатели гемодинамики могут оказывать прокинетики, применяемые при ГЭРБ для нормализации моторной функции пищевода и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В литературе приводятся данные, что применение домперидона в зависимости от дозы увеличивает риск возникновения желудочковой аритмии в 4,17-11,40 раза [8].

Приведенные данные свидетельствуют о многофакторности и недостаточной изученности механизмов развития аритмий при ГЭРБ, в то время как эффективное прогнозирование количества и вида нарушений ритма сердца у больных с кардиальными проявлениями ГЭРБ позволяет подобрать адекватную и безопасную терапию, уменьшив тем самым вероятность тяжелых нарушений ритма сердца.

Цель работы

Оценить частоту встречаемости и характер изменений вегетативного статуса, показателей ВСР у пациентов с ГЭРБ, а также выявить зависимость частоты изменений показателей ВСР от среднесуточного значения внутрипищеводного рН, преобладающего вида ГЭР, времени экспозиции кислых ГЭР и пищеводного клиренса.

Критерий включения в исследование -- пациенты с ГЭРБ

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания миокарда, первичные и вторичные миокардиодистрофии, пороки сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, склеродермия, кардиоспазм и ахалазия кардии, диагностированные до развития ГЭРБ нарушения ритма или проводимости, злокачественные новообразования любой локализации, обострение сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов пищеварения.

Материалы и методы

В исследовании принимал участие 71 пациент с ГЭРБ, в т.ч. мужчин -- 39, женщин -- 32. Средний возраст пациентов 51,4 ± 8,6 года. Из них у 60 пациентов диагностирована эндоскопически негативная ГЭРБ и у 11 -- эндоскопически позитивная ГЭРБ в виде рефлюкс-эзофагита. Перед началом исследования от всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Всем больным проводилось 24-часовое мониторирование рН и ЭКГ с дальнейшей оценкой ВСР. При анализе суточных рН-грамм для характеристики состояния рН в пищеводе использовали следующие показатели [6]:

· среднее значение рН в дистальном отделе пищевода. Референтные значения этого показателя находятся на уровне 6,0. Если зарегистрированы эпизоды рН ниже 4, то в таком случае констатируется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);

· количество кислых и щелочных ГЭР длительностью более 5 мин.;

· пищеводный клиренс -- показатель, отражающий скорость возвращения рефлюктанта из пищевода обратно в желудок;

· индекс рефлюкса характеризует замыкательную способность нижнего пищеводного сфинктера;

· индекс кислотности (кислотный индекс) используется для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе желудочно-кишечного тракта.

В исследовании использовали следующие параметры анализа ВСР [1]:

· SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов;

· MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR;

· RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR интервалов. Данный показатель позволяет оценить способность синусового узла к концентрации ритма сердца;

· циркадный индекс (ЦИ);

· pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов;

· мода (Мо) -- соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто, следовательно, позволяют оценить реальное состояние систем регуляции пациента;

· амплитуда моды (АМо) -- показывает долю интервалов, которые соответствуют значению моды.

Интрепретация значений показателей ВСР проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [1].

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 0.6 for Windows. Применялся анализ средних значений. Средние величины приводятся в виде М ± а, где М -- среднее арифметическое, а -- среднеквадратичное отклонение. Для сравнения величин использовался t-критерий Стьюдента, а также проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции, коэффициента Фишера. Статистически значимыми считались различия при значениях р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Медико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, показала, что в целом среднестатистические значения изученных показателей ВСР у больных ГЭРБ находились в пределах условно нормальных значений [1]. В то же время, изучение данных одновременного суточного мониторирования внутрипищеводного рН и ЭКГ показало зависимость показателей ВСР от показателей рН-грамм у пациентов с ГЭРБ. Значения среднего рН в дистальном отделе пищевода у пациентов с ГЭРБ находятся в прямой корреляционой зависимости с показателями SDNN (r=0,23; p=0,02), rMSSD (r = 0,21; p = 0,04), pNN50 (r = 0,21; р = 0,04). Смещение рН сторону кислых значений ассоциируется с более ригидным сердечным ритмом (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость показателей ВСР от среднего значения рН

Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды

При проведении сравнительного анализа показателей ВСР у больных ГЭРБ выявлено, что у пациентов с преобладанием кислых рефлюксов средние значения Mean RR (t=-3,32; р = 0,00), SDNN (t = -2,36; p = 0,02), достоверно ниже, что ассоциируется с повышенным риском развития аритмических событий в данной группе исследования (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ВСР от вида рефлюкса

Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR; RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды

По результатам исследования выявлено, что время контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода обратно пропорционально величине циркадного индекса (r=-0,25; p=0,01), SDNN (r=-0,27; р=0,01), rMSSD (r=-0,37; р=0,00), Мо (г=-0,29; р=0,00). Увеличение экспозиции рефлюктата ассоциируется с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы и центральной нервной системы в регуляции работы сердца (табл. 3). Статистический анализ материалов показал, что у больных ГЭРБ между уровнем пищеводного клиренса и показателями ВСР существует тесная корреляционная зависимость: SDNN (r=-0,21; p=0,04), MeanRR (r=-0,27; р=0,00) (табл. 4).

Таблица 3. Зависимость показателей ВСР от экспозиции кислого рефлюктата

Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды

Таблица 4. Зависимость показателей ВСР от пищеводного клиренса

Примечание: SDNN -- стандартное отклонение всех RR-интервалов, MeanRR -- среднеарифметическое значение интервалов RR: RMSSD -- среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR-интервалов, ЦИ -- циркадный индекс, pNN 50 -- отношение RR-интервалов, которые отличаются друг от друга более чем на 50 мс, к общему числу RR-интервалов, Мо -- мода, АМо -- амплитуда моды

Вероятно, в результате снижения способности пищевода к самоочищению рефлекторно активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, что ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

Результаты исследования позволили сделать ряд предположений. Несмотря на то что в целом показатели ВСР у больных с ГЭРБ не выходили за пределы референтных значений, была выявлена зависимость ряда показателей ВСР и значений рН-грамм. Так, у пациентов с более низкими значениями среднесуточного значения рН, преобладанием кислых рефлюксов отмечалась тенденция к увеличению ригидности сердечного ритма, что ассоциируется с повышением риска развития аритмических событий у больных ГЭРБ [1]. Увеличение длительности контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение пищеводного клиренса приводят к рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в регуляции работы сердца [10], что также, возможно, ассоциируется с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма [1].