Материал: Запор

Кишечное держание обеспечивает продвижение содержимого по кишке в течение более-менее длительного периода времени, чему способствуют форма толстой кишки в виде обода, гаустрация, координированные антиперистальтические движения, ректосигмоидный изгиб, сдерживающий продвижение кишечного содержимого к прямой кишке. Данный этап держания является неосознанным.

Анальное держание осуществляется за счет рефлекторного и произвольного сокращения запирательного аппарата прямой кишки: внутреннего и наружного сфинктеров. Внутренний сфинктер заднего прохода не подчиняется сознательному контролю, играя роль постоянного пассивного замыкателя. Он состоит из гладких мышц, на 70% обеспечивая тоническое смыкание стенок заднепроходного канала в покое. Активное сокращение замыкательного аппарата достигается при помощи наружного сфинктера.

Наружный сфинктер заднего прохода подчиняется волевому контролю, состоит из поперечнополосатых мышц и на 30% обеспечивает тонус заднего прохода в покое. Сокращение лобково-прямокишечной мышцы в покое поддерживает аноректальный угол, а при натуживании уменьшает его. Растяжение прямой кишки газами или каловыми массами приводит к рефлекторному расслаблению внутреннего сфинктера заднего прохода, что известно как ректоанальный тормозной рефлекс. Этот рефлекс регулируется энтеральной нервной системой без участия периферической и центральной нервных систем.

Действие наружного сфинктера реализуется с помощью трех петель: верхней, средней и нижней. Верхнюю петлю образует т.н. аноректальное кольцо, фиксирующееся к внутренней нижней поверхности лонной кости, среднюю – поверхностная порция наружного сфинктера, прикрепляющаяся к копчику, а нижнюю – подкожная порция этой мышцы, прикрепленная к перианальной коже в области срединного шва промежности. Верхняя и нижняя петли, иннервируемые геморроидальными ветвями полового нерва, перетягивают заднюю анальную стенку кпереди, в то время как средняя петля, иннервируемая четвертым крестцовым нервом, тянет переднюю анальную стенку кзади. Названные петли являются по существу отдельными сфинктерами и, взаимодействуя, обеспечивают полное держание кишечного содержимого [28] (рис. 4).

Перистальтику и функцию запирательного аппарата прямой кишки регулируют главным образам три нервных центра: 1) ганглии стенки прямой кишки и нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inf.); 2) спинномозговой центр на уровне SII-IV; 3) кора головного мозга. Регуляция функции осуществляется тремя рефлекторными дугами. Первая дуга регулирует расслабление внутреннего сфинктера и перистальтические движе-

Рис. 4. Строение внутреннего (ВСЗП) и наружного сфинктеров заднего прохода (НСЗП) в покое и лобково-прямокишечной мышцы [30]

ния ректоанального сегмента через интрамуральный путь и тазовые сплетения, в частности подчревные. Нейроны спинномозгового центра координируют перистальтические движения и контролируют непроизвольное действие сфинктерного аппарата.

Вторую дугу образуют афферентный путь, проводящий импульсы от ректальных рецепторов к нейронам спинномозгового центра, и эфферентный путь, проводящий импульсы от спинномозгового центра к лонно-прямокишечной мышце и наружному сфинктеру. Этот рефлекс возникает при повышении давления в прямой кишке или при растяжении ее стенки и вызывает сокращение лонно-прямокишечной мышцы и наружного сфинктера, таким образом обеспечивая держание кала.

Через третью дугу кора головного мозга управляет функцией наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. Афферентные импульсы от барорецепторов леваторной мышцы через половой нерв и спинной мозг достигают коры головного мозга, и оттуда эфферентные импульсы через крестцовый спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце. По этой дуге чувство позыва к дефекации передается к коре головного мозга, и при помощи произвольного сокращения или расслабления наружного сфинктера и леваторной мышцы обеспечиваются условия для держания или дефекации (рис. 5).

Рис. 5. При дефекации сфинктеры заднего прохода и лобково-прямокишечная мышца расслабляются, а мышцы брюшной стенки и прямой кишки сокращаются, что способствует выталкиванию кала из прямой кишки [30]

Если держание кишечного содержимого – относительно пассивный процесс и может осуществляться непроизвольно за счет самоуправления ректального и спинномозгового центров, то физиологическая дефекация является активным процессом и осуществляется под контролем сознания. Акт дефекации состоит из двух фаз.

В первой, непроизвольной, кишечное содержимое поступает пропульсивной волной в прямую кишку, при растяжении которой расслабляется внутренний сфинктер, давление на его уровне становится ниже, чем в прямой кишке, и кишечное содержимое продвигается дистальнее до входа в анальный канал, вступая в контакт с чувствительной зоной его слизистой оболочки. Вскоре тонус сфинктера восстанавливается, а кишечное содержимое остается выше анального канала. В первой фазе держание обеспечивается за счет рефлекторного сокращения (по второй дуге) наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Последняя, перетягивая кишку кзади, закрывая вход в анальный канал. В это время перистальтика усиливается, кишечное содержимое поступает в ампулу, последняя еще больше растягивается; раздражаются не только рецепторы ампулы прямой кишки, но и леваторные мышцы. Импульсы достигают коры головного мозга по третьей рефлекторной дуге, возникает позыв к дефекации и наступает следующая, произвольная, фаза. Если условия для дефекации социально

Рис. 6. При дискинетическом запоре сокращение мышц, необходимое для продвижения кала к заднепроходному каналу, и расслабление сфинктеров заднего прохода и лобковопрямокишечной мышцы могут нарушаться, что ведет к несогласованной работе мышц при попытке дефекации (диссинергии) и задержке кала [30]

приемлемы, то при анализе чувства позыва кора головного мозга подает команду совершить акт дефекации (рис. 6).

Наружный сфинктер произвольно расслабляется, увеличивается аноректальный угол, внутренний сфинктер полностью раскрыт и вследствие повышения внутрибрюшного давления кал эвакуируется наружу [1].

Наружный сфинктер произвольно расслабляется, увеличивается аноректальный угол, внутренний сфинктер полностью раскрыт и вследствие повышения внутрибрюшного давления кал эвакуируется наружу [1].

Ключевые рецепторы для раскрытия анального канала локализуются в мышце, поднимающей задний проход. Эти рецепторы в основном контролируют непроизвольное и произвольное открытие и закрытие анального канала, их раздражение вызывает чувство позыва к дефекации. Сенсорные механизмы отвечают за восприятие содержимого прямой кишки, такого как газы или стул. В отсутствие условий для дефекации позывы на нее подавляются произвольным сокращением наружного сфинктера. Расслабление прямой кишки также подавляет позывы на дефекацию, что способствует дальнейшему накоплению кала. При наличии подходящих условий для дефекации человек принимает положение сидя (или на корточках), задерживает дыхание, напрягает диафрагму, мышцы передней брюшной стенки и прямой кишки и одновременно расслабляет наружный сфинктер

и лобково-прямокишечную мышцу [30]. Все это приводит к открытию заднего прохода и выделению кала (рис. 4).

Таким образом, нормальное функционирование прямой кишки и заднего прохода включает в себя сенсорное восприятие и координацию физиологических процессов.

Список литературы

1.Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М., 1990. 352 с.

2.Andrews Ch.N., Storr M. Pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011; 25 Supple В: 17B–23B.

3.Lynch AC, Anthony A, Dobbs BR, Frizelle FA. Anorectal physiology following spinal cord injury. Spinal Cord.- 2000. 38:573-580.

4.Aaronson MJ, Freed MM, Burako R. Colonic myoelectric activity in persons with spinal cord injury. Dig Dis Sci. 1985. 30:295-300.

5.Rostad H. Colonic motility in the cat. II. Extrinsic nervous control. Acta Physiol Scand.- 1973. 89: 91-103.

6.Lysy J, Karmeli F, Sestieri M, Yatzkan Y, Goldin E. Decreased substance P content in the rectal mucosa of diabetics with diarrhoea and constipation. Metabolism.- 1997. 46: 730-734.

7.Simrén M, Barbara G, Flint HJ, Spiegel BM, Spiller RC, Vanner S, Verdu EF, Whorwell PJ, Zoetendal EG. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut 2013; 62: 159-176.

8.Dethlefsen L, McFall-Ngai M, Relman DA. An ecological and evolutionary perspective on human-microbe mutualism and disease. Nature 2007; 449: 811-818.

9.Qin J, Li R, Raes J, Arumugam M, Burgdorf KS, Manichanh C, Nielsen T, Pons N, Levenez F, Yamada T, Mende DR, Li J, Xu J, Li S, Li D, Cao J, Wang B, Liang H, Zheng H, Xie Y, Tap J, Lepage P, Bertalan M, Batto JM, Hansen T, Le Paslier D, Linneberg A, Nielsen HB, Pelletier E, Renault P, Sicheritz-Ponten T, Turner K, Zhu H, Yu C, Li S, Jian M, Zhou Y, Li Y, Zhang X, Li S, Qin N, Yang H, Wang J, Brunak S, Doré J, Guarner F, Kristiansen K, Pedersen O, Parkhill J, Weissenbach J, Bork P, Ehrlich SD, Wang J. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 2010; 464: 59-65.

10.Faith JJ, Guruge JL, Charbonneau M, Subramanian S, Seedorf H, Goodman AL, Clemente JC, Knight R, Heath AC, Leibel RL, Rosenbaum M, Gordon JI. The longterm stability of the human gut microbiota. Science 2013; 341: 1237439.

11.Koren O, Knights D, Gonzalez A, Waldron L, Segata N, Knight R, Huttenhower C, Ley RE. A guide to enterotypes across the human body: meta-analysis of microbial community structures in human microbiome datasets. PLoS Comput Biol 2013; 9: e1002863.

12.ArumugamM,RaesJ,PelletierE,LePaslierD,YamadaT,MendeDR,FernandesGR,Tap J, Bruls T, Batto JM, Bertalan M, Borruel N, Casellas F, Fernandez L, Gautier L, Hansen T, Hattori M, Hayashi T, Kleerebezem M, Kurokawa K, Leclerc M, Levenez F, Manichanh C, Nielsen HB, Nielsen T, Pons N, Poulain J, Qin J, Sicheritz-Ponten T, Tims S, Torrents D, Ugarte E, Zoetendal EG, Wang J, Guarner F, Pedersen O, de Vos WM, Brunak S, Doré J, Antolín M, Artiguenave F, Blottiere HM, Almeida M, Brechot C, Cara C, Chervaux C, Cultrone A, Delorme C, Denariaz G, Dervyn R, Foerstner KU, Friss C, van de Guchte M, Guedon E, Haimet F, Huber W, van Hylckama-Vlieg J, Jamet A, Juste C, Kaci G, Knol J,

Lakhdari O, Layec S, Le Roux K, Maguin E, MérieuxA, Melo Minardi R, M’rini C, Muller J,