Задача № 3.

Мальчик 4 лет, посещающий ДДУ, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.

Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Положительная проба Ромберга.

Анализ мочи общий - без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк – 3,3х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 21%, лимфоцитов - 79%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди -слабо положительная (+).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, осложненная энцефалитом.

Диагноз поставлен на основании:

• Эпиданамнеза – ребёнок организованный, возможно, был контакт с другим заболевшим ребёнком.

• Анамнеза заболевания (На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.)

• На основании данных осмотра ребёнка (состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками)

• На основании наличия у ребёнка очаговой неврологической симптоматики (Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева.)

• Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы, а также положительная проба Ромберга также свидетельствуют об очаговом поражении структур головного мозга.

• На основании результатов ОАК – лейкопения, лимфоцитоз (что свидетельствует о тяжёлом вирусном поражении)

• В ликворе - клеточно-белковая диссоциация с лимфоцитарным плеоцитозом.

2. Дайте характеристику возбудителя.

Возбудитель ветряной оспы — вирус Varicella-Zoster — относится к 3-му типу вирусов из семейству Herpesviridae, содержит ДНК. Вирус поражает ядра клеток с формированием эозинофильных внутриядерных включений, может вызывать образование гигантских многоядерных клеток. По свойствам близок к вирусу простого герпеса. Внешняя оболочка вируса содержит двойной слой. Хратерными особенностями этого вируса являются: короткий цикл репродукции, эпиделиотропность, дерматотропность, нейротропность. Высококонтагиозен и очень летуч. Во внешней среде неустойчив, инактивируется при температуре 50—52 °С в течение 30 мин, чувствителен к УФ- облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания.

3. Объясните патогенез данного заболевания.

Входные ворота инфекции – слизистая верхних дыхательных путей. Воздушно-капельным (в редких случаях – контактным) путём вирус попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Оттуда вирус попадает в регионарные лимфоузлы, где происходит первичная репликация вируса, увеличение его количества до порогового уровня (Инкубационный период).

Затем по лимфатическим путям вирус попадает кровь (продромальный период), после чего с током крови разносится по всему организму, и в том числе попадает в эпителиальные клетки кожи и слизистых и фиксируется там (период разгара). Образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает нейротропностью и способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно – кору мозжечка, что и произошло в данном случае, вследствие наличия у пациента неврологической симптоматики (судороги, дизартрия, адинамия, сглаженность носогубной складки). Неуверенное стояние, дизартрия, положительная проба Ромберга, а также пальце-носовая и коленно-пяточная пробы говорят о высоковероятном поражении вирусом коры мозжечка.

После выздоровления вирус остается в организме в сенсорных ганглиях (латентная фаза).

Реактивация процесса происходит на фоне иммуносупрессии − опоясывающий герпес.

4. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?

Необходимо осмотреть ротовую полость ребёнка на наличие высыпаний на слизистых оболочках. Также необходимо выявить симптомы поражения зрительного нерва, т.к. он может быть поражён вирусом с высокой вероятностью в связи с уже диагностированным поражением лицевого нерва (сглаженность носогубной складки) и коры мозжечка.

5. Оцените результаты лабораторного обследования

ОАК – показатели красной линии крови в пределах возрастной нормы, показатели белой линии - лейкопения, лимфоцитоз, что говорит о тяжёлом вирусном поражении. СОЭ в пределах возрастной нормы.

В ликворе - клеточно-белковая диссоциация с лимфоцитарным плеоцитозом.

6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

С энцефалитами другой этиологии:

• Бактериальной (туберкулёзной, энцефалитами, вызванными боррелиями, риккетсиями, хламидиями, микоплазмами и др.) – для диагностики применяется исследование крови, ЦСЖ молекулярно-генетическими, серологическими и культуральными методами.

• С гнойными менингитами и абсцессами головного мозга, вызванными пневмококками, гемофильной палочкой и менингококками и др. – для диагностики применяется МРТ головного мозга с контрастированием, диагностическая люмбальная пункция с клиническим, биохимическим и этиологическим исследованием ЦСЖ.

• С энцефалитами, вызванными грибами - применяются посевы ЦСЖ, крови, фекалий, мочи на грибы, серологическая диагностика.

• С другими энцефалитами вирусной этиологии (например, с менингоэнцефалитической формой энтеровирусной инфекции) – ИФА (обнаружение IgM-АТ)

• Глистные инвазии с поражением ЦНС цистицеркоз; эхинококки, гнатостомоз - МРТ головного мозга, печени, серологические диагностика крови на предполагаемый агент; эозинофилия крови и появление эозинофилов в ЦСЖ

• С новообразованиями (глиобластомы, глиомы и др.) и сосудистыми артерио-венозными мальформациями - МРТ, цитологическое исследование ЦСЖ

7. Где будете лечить больного?

Госпитализация в мельцеровский (индивидуальный) бокс инфекционного стационара.

8. Назначьте медикаментозное лечение, нуждается ли ребенок в данный момент в назначении противовирусной терапии?

План обследования:

• Необходимо выяснить контакт ребёнка с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

• ИФА - обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул

• Молекулярно-биологический метод - выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови и ЦСЖ

• Иммуноцитохимический метод - обнаружение антигена вируса в крови и ЦСЖ

• Серологический метод - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в РСК, определения IgM в ИФА

• Биохимический анализ крови

• ЭКГ, Эхо-КГ – для выявления поражения сердца

• Нейросонография

• МРТ головного мозга – для визуализации очагов поражения головного мозга, оценки масштабов поражения

• УЗИ ОБП – вследствие наличия болезненности при пальпации, для выявления возможных патологических изменений органов брюшной полости

Лечение:

• Режим постельный

• Преднизолон (в/в в дозе 2-3мг/кг/сут. = 40-60мг)

• Ацикловир (в/в 5 мг/кг 3 раза/сут.)

• Инфузионная терапия (с целью дезинтоксикации) – в/в в объёме 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг)

• Маннитол (15% из расчета 0,5- 1,5 г/кг в/в капельно в течение 3 – 5 дней)

9. Консультации, каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием ребенка?

- Детского инфекциониста, невропатолога.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы

• Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта

• Заключительная дезинфекция не проводится

• Текущая дезинфекция: влажная уборка и проветривание

• Наблюдение за контактными

• В ДДУ устанавливается карантин с 11 по 21-й день с момента изоляции последнего больного

• Активная иммунизация (вакцинация) проводится детям (в возрасте от 12 месяцев) и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72 - 96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем.

• Для специфической профилактики ветряной оспы применяют живые аттенуированные вакцины.

• Пассивная иммунизация в очаге: специфический (противоветряночный) иммуноглобулин вводится течение 72 - 96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем следующим лицам:

• лицам, имеющим противопоказания к вакцинации

• иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ветряной оспы

• новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них

• детям (в том числе недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней ─ при отрицательном результате серологических исследований на IgG к VZV вирусу у матери

Задача №4.

Мальчик 2,5 лет. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.

При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.

В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.

В последующие дни состояние ребенка улучшилось: исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х10¹²/л; Ц.П. - 0,87, Лейк - 6,3х10⁹/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%, СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.

Дополнительно из анамнеза: 2 недели назад перенес ОРВИ с явлениями бронхита; вакцинальный анамнез: БЦЖ+ гепатит В в р/доме, вакцинирован: АКДС + полиомиелит однократно в 3 мес.

Задание.

1. О каком заболевании необходимо думать? Обоснуйте.

Полиомиелит, паралитическая форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза.

Острое начало с повышения температуры, появления симптома интоксикации – рвота, вегетативные симптомы (потливость), симптом гиперстезии (при перемене положения тела в кроватке кричит). Затем улучшение общего состояния, на высоте лихорадки бурно развился вялый паралич ног (перестал вставать на ножки, выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах), менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц). С улучшением общего состояния, исчезновения менингеальных симптомов, восстановление движений в левой ноге, а в правой – сформировался стойкий вялый паралич.

Кроме этого – нарушен график вакцинации от полиомиелита (вакцинирован однократно в 3 месяца).

Ведущие клинические синдромы:

• общеинфекционный

• менингеальный (диф.диагноз с менингоэнцефалитом)

• о.вялый паралич (диф.диагноз с энтеровирусной инфекцией, полиомиелитической формой клещевого энцефалита)

• абдоминальный (диф.диагноз с энтеровирусной инфекцией)

2. Проведите дифференциальный диагноз.

С полиомиелитической формой клещевого энцефалита:

- развитие заболевание у привитых против полиомиелита;

- чаще в возрасте от 7 до 12 лет;

- весенне-летняя сезонность заболевания;

- развитие парезов через 3-30 дней (чаще 7-14 дней) после присасывания клеща;

- поражение чаще передних рогов шейного утолщения, крайне редко – поясничного, максимально выраженное поражение сегментов спинного мозга, близко расположенных к месту первичного аффекта,

- парезы чаще мышц верхнего плечевого пояса, шеи и рук.

С миелитом энтеровирусной этиологии:

- развитие заболевания у привитых;

- вне зависимости от возраста (чаще дошкольный и школьный),

- поражения проводников спинного мозга с развитием парезов и расстройств чувствительности, в тяжелых случаях -синдрома «поперечного миелита»;

- после кратковременного периода «диашиза» от нескольких часов до 1-2 суток, появляются высокие рефлексы, клонусы стоп, патологические стопные рефлексы;

- характерно развитие нарушений функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочеиспускания, реже – дефекации);

С миелитом герпесвирусной этиологии (вирус простого герпеса, цитомегалия, варицелла-зостер, герпес 6 типа и вирус Эпштейна Барр):

- развитие заболевания у вакцинированных против полиомиелита;

- чаще школьного возраста, реже – дошкольного;

- характерны развитие проводниковых расстройств чувствительности и двигательных нарушений (центральные парапарезы, реже – тетрапарезы) – высокие рефлексы, клонусы, патологические стопные рефлексы;

- возможны нарушения тазовых функций (задержка мочеиспускания, реже – дефекации);

- предшествующая экзантема: при вирусе варицелла-зостер везикулезного характера генерализованная или локальная (одностороннее с захватом 1-3 дерматомов), при простом герпесе 2 типа – в крестцовой и генитальной (у подростков), при герпесе 6 типа – розеолезная).

С полирадикулоневритом, синдромом Гийена-Барре (энтеровирусной, герпесвирусной или любой другой инфекционной этиологии):

- чаще дети школьного возраста, привитые против полиомиелита;

- парезы (параличи) вялые, имеющие симметричность поражения с преимущественным вовлечением дистальных отделов конечностей;

- восходящий чаще, нисходящий – реже тип нарастания неврологических расстройств;

- нарушения чувствительности по периферическому типу («носки», «перчатка», «гольфы»),

- белково-клеточная диссоциация при исследовании ЦСЖ (при первичном обследовании пациента) у пациентов с синдромом Гийена-Барре.

3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? Составьте план обследования.

• Обнаружение вируса в фекалиях культуральным методом в течение 4–6нед. от начала заболеваний и в носоглоточных смывах в течение 1-й нед.

• Серология (ИФА или РСК) - исследуются парные сыворотки крови, взятые в день поступления больного и через 3-4 недели. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 раза и более. + АТ методом ИФА к вирусу клещевого энцефалита.

• Молекулярно-биологический метод (ПЦР).

• Молекулярно-генетический метод (секвенирование).

• Исследование ликвора на полиовирус, вирус клещевого энцефалита, энтеровирусы, герпесвирусы, туберкулез. В ликворе при спинальной форме – в первые дни клеточно-белковая диссоциация (2-3-значный лимфоцитарный цитоз, нормальный белок), со 2 недели белково-клеточная диссоциация (цитоз снижается, белок нарастает).

3. Оцените данные лабораторных исследований.

• ОАК: картина красной крови в норме, нейтрофиллез, ускорение СОЭ

• ОАМ: в пределах возрастной нормы

4. Можно ли думать о менингите у ребенка? Предполагаемые изменения в ликворограмме.

1.Поставьте клинический диагноз.

Корь, типичная, тяжелое течение, период пигментации. Коревой менигоэнцефалит.

2.Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.

1. Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5^оС, двухволновой характер температуры .

2. Катаральный синдром: обильные выделения из носа слизистого характера, зев умеренно гиперемирован, налетов нет, кашель частый грубый.

3. Синдром поражение глаз – отечность век, светобоязнь.

4. Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. На 4-й день болезни появляется розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшилось, температура повысилась до фебрильных цифр (с 38 до 39,5С). В исходе- пигментация кожи.

5. Синдром менингоэнцефалита: головная боль, рвота, клонико-тонических судорог, потери сознания. В ликворе – умеренный плеоцитоз лимфоцитарного характера.

3.Укажите причину появления неврологических симптомов.

Вирус тропен к клеткам нервной системы, поэтому возможны осложнения: энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

В катаральном периоде с аденовирусной инфекцией, гриппом.

• Аденовирусная инфекция – ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличены печень и селезенка.

В периоде высыпаний:

• Краснуха в стадии высыпания иногда имеет сходство с корью. Однако в отличие от кори для нее характерны менее выраженные симптомы интоксикации, отсутствие катарального периода болезни (катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны). Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь при краснухе появляется в течение ближайших часов, считая от начала болезни. Имеется различие в характере и локализации сыпи: при краснухе она бледная, более розового цвета, мельче и менее разнообразна по форме. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. При краснухе сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах. Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.

• Скарлатина – бактериальная инфекция. Отличия от кори: отсутствие катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита, пятен Филатова- Коплика, наличие ангины, изменений языка. Сыпь при скарлатине появляется не этапно, как при кори, а почти одновременно, на лице она отсутствует. Сыпь не пятнисто-папулезная, а точечная на гиперемированном фоне. Вместо лейкопении, свойственной кори, при скарлатине возникают лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия.

• Энтеровирусная инфекция – отличие: отсутствие пятен Филатова - Коплика, этапности распространения сыпи и пигментации. Появление сыпи сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Кроме того, для энтеровирусных заболеваний характерно частое увеличение печени и селезенки, что при кори обычно не наблюдается, герпангина.

В период развития неврологических осложнений – с вирусными энцефалитами (энтеровирусный, краснушный, коревой, герпевирусный, клещевой).